Samenwerking in Zwolle voor cliënten met CVA

 ‘De Transmurale Stroke Service Zwolle (TSSZ) is in 2000 opgericht om patiënten met een Cerebro Vasculair Accident (CVA) niet onnodig te laten wachten in het ziekenhuis op vervolgzorg’,  vertelt Inge Mijnheer enthousiast. En ze vult aan: ‘Kwaliteit van zorg bieden vanuit het perspectief van de cliënt met CVA en zijn naaste is het uitgangspunt!’. Mijnheer is programmacoördinator van TSSZ. Dit is een regionaal samenwerkingsverband tussen de Isala klinieken, revalidatiecentrum de Vogellanden, Thuiszorgorganisaties Icare en Carinova en de verpleeghuizen IJsselheem locatie Weezenlanden, IJsselheem locatie Myosotis, het Zonnehuis, de Voord en Wendhorst.

Borgen van de samenwerking gedurende het zorgtraject 

TSSZ zet zich in om op het juiste moment en de juiste plaats de benodigde zorg te bieden. Door samen te werken met verschillende disciplines over meerdere instellingen zijn krachten en kennis gebundeld en is er samenhang in de geleverde zorg. De zorg wordt geleverd op basis van evidence based interventies, landelijke standaarden en richtlijnen. TSSZ wil de samenhang van de zorg over zoveel instellingen en disciplines goed borgen. Er zijn daarom transmurale verpleegkundigen aangesteld.

Inge Mijnheer, die zelf ook als transmuraal CVA verpleegkundige in het ziekenhuis werkzaam is, vertelt over haar werk: ‘Wanneer een patiënt met een beroerte bij ons is aangemeld kijk ik mee of de procedures en richtlijnen goed worden gevolgd. Daarnaast bestaat een groot deel van het werk uit het begeleiden van cliënten en familie in de overgang van de acute fase naar de herstelfase. Ik geef voorlichting over de mogelijkheden van thuiszorg, dagbehandeling, revalidatiecentrum en (tijdelijke) opname in een verpleeghuis. Ook regel ik in veel gevallen de inschrijving.'  

Ze werkt vanuit het ziekenhuis en ziet de patiënten in principe niet meer na ontslag. Via een ketenregistratiesysteem houdt ze bij hoeveel patiënten met een CVA zorg krijgen en waar zij zich bevinden. 'De ketenregistratie is een heel belangrijk onderdeel van de Stroke Service. Op deze manier ontstaat inzicht in de doorstroom van patiënten en kan gestuurd worden op resultaten.' Als programmacoördinator rapporteert Mijnheer de gegevens naar de stuurgroep. In de stuurgroep zitten afgevaardigden van de deelnemende instellingen. Zij dragen de eindverantwoordelijk over TSSZ. 

Leg de samenwerking vast in een convenant!

Op de vraag wat anderen die een Stroke Service willen opzetten kunnen leren van de samenwerking in Zwolle, antwoord Mijnheer: ‘We werken met heel veel instellingen samen. Op bestuurlijk niveau moet je dan goede afspraken maken. Als er een probleem is moet je weten wie verantwoordelijk is. Probeer daarom de lijnen met de direct betrokkenen kort te houden. Het is belangrijk een stevige organisatiestructuur te hebben als je verder gaat na een pilotproject. Het opstellen van een convenant waarin afspraken zijn geborgd en verankerd werkt dan heel goed.’

Als keten kan je niet alles beïnvloeden

Hoewel TSSZ zich enorm inzet voor het borgen van goede zorg, patiënten doorstroom en onderlinge samenwerking blijven er zaken die minder soepel lopen. De verschillende geldstromen en afspraken die er bijvoorbeeld op overheidsniveau gemaakt worden ten aanzien van indicatiestellingen, maken het soms lastig om als keten de zorg te kunnen bieden die je eigenlijk voor ogen hebt. Tenslotte blijven er zaken over als de snelheid van vervolgtrajecten, indicatiestelling en wachtlijstproblematiek voor de chronische fase.

‘Als keten kun je helaas niet alles beïnvloeden, maar je moet er wel je best voor doen. Om knelpunten te achterhalen en op te lossen doen wij daarom zoveel mogelijk mee aan ketenevaluatieonderzoek en patiëntenervaringsonderzoek. Het gaat tenslotte om het welzijn van de patiënt’, besluit Inge Mijnheer.