Gedragscode vergroot bewustzijn en voorkomt medicatiefouten

Voorkant van het boekje 'Slik geen medicatiefouten'

’Iedereen heeft nu de verantwoordelijkheid om elkaar aan te spreken op fouten of onlogische procedures’, zegt Lia van Loo, voormalig manager bij ZorgAccent. Daarom stelden de medewerkers een gedragscode op met de intentie om medicatiefouten zoveel mogelijk terug te dringen.

Lage meldingsbereidheid vraagt verandering van gedrag. Er ging, ook bij ZorgAccent, regelmatig wat fout in het medicatieproces. Dit bleek tijdens deelname aan het Verbetertraject Medicatieveiligheid van Zorg voor Beter. Maar de medewerkers meldden nauwelijks medicatie-incidenten. Blijkbaar werd een melding ervaren als een nederlaag gezien.

Lia van Loo legt uit dat de gedragscode ontwikkeld is om het proces van medicatieveiligheid, en alles wat met kwaliteit van zorg te maken heeft, op gang te brengen. ‘Onze doelstelling was om alle medewerkers bewuster te maken van hoe zij omgaan met medicatie. Daarnaast geeft de gedragscode hen ook een ingang om met elkaar in gesprek te gaan als de dagelijkse gang van zaken niet helemaal goed loopt.’

Teams zelf verantwoordelijk voor code

‘Binnen onze organisatie werken we in verschillende teams van verpleging en verzorging, zoals het team de Riet in Almelo,’ vertelt Lia van Loo. Deze teams werden uitgenodigd hun eigen code te maken, op één vel met uitgangspunten en de intentie om medicatiefouten terug te dringen. Dit was het resultaat van één van de teams:

  • Wij vinden het belangrijk dat fouten en bijna fouten gemeld worden, zodat wij hiervan leren en de zorg veiliger wordt.
  • Wij blijven zoeken naar wegen en middelen waarmee zorgvuldig handelen gewaarborgd wordt.
  • We spreken elkaar aan op fouten en het belang van melden, op professionele wijze, volgens de regels van feedback.
  • Wij spreken elkaar ook aan op het niet aanspreken van elkaar.
  • Wij nemen verantwoordelijkheid voor onze fouten, bijna fouten en voor meldingen hiervan.

Invloed op gedrag

De gedragscode, en de vragen naar aanleiding daarvan, werden regelmatig in het teamoverleg besproken. Iedereen is gaandeweg volgens de afspraken in de code gaan werken.

Lia van Loo: ‘Medewerkers krijgen het gevoel dat er ruimte is om elkaar aan te spreken op gedrag. De gedragscode zorgt ervoor dat alle aspecten van de normale routine onder de loep worden genomen. Eerst kwam er een golf van meldingen, maar mensen gingen ook vragen stellen over zaken die normaal nooit ter discussie stonden. Over incidentele medicatie die niet op de lijst stond bijvoorbeeld.’

Voor de manager bracht dit extra werk mee. ’Maar’, zegt Lia, ‘ik vond het heel leuk om energie te steken in vragen die eerder niet gesteld werden. Wanneer medewerkers invloed op de gang van zaken hebben, blijven ze gemotiveerd.’

Betere meldcultuur

Het aantal Melding Incidenten Cliënten (MIC)-meldingen nam sinds de gedragscode met een factor 4 toe. Van Loo weet deze groei op waarde te schatten. ‘Iedereen is nu overtuigd van het nut van het melden van fouten en bijna fouten. Een melding geeft direct aanleiding te kijken waar het aan schort en met elkaar te overleggen hoe het beter kan. Eigenlijk is alles nu bespreekbaar!’

Meer weten