Eén integrale aanpak voor chronische aandoeningen
Patiënten in de Noordelijke Maasvallei worden straks niet meer voor elke chronische ziekte afzonderlijk behandeld. Elke aandoening wordt meegenomen in het traject. Een nieuwe stap binnen de aanpak diseasemanagement. Al jaren werken huisartsen in deze regio samen met de groep ‘Pantein’ bestaande uit een ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuizen, Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), thuiszorg en een woningcoörporatie. Onder de naam Syntein bieden zij ketenzorg aan mensen met chronische ziektes zoals diabetes, COPD of hart- en vaatziekten. De zorg is goed op elkaar afgestemd en patiënten kunnen voor alle controles en consulten dicht bij huis terecht. Syntein wil hierin nog een stap verder gaan.
‘Op dit moment richten wij ons steeds op één chronische aandoening’, aldus Hans Vlek, huisarts en programmamanager bij Syntein. ‘Maar de meeste patiënten zijn al wat ouder en hebben meerdere aandoeningen. We vinden het onlogisch om je dan steeds op één ziekte te richten en het bijbehorende protocol na te lopen. Je moet naar het totaalbeeld kijken.’
Compleet beeld van de patiënt
Syntein wil de verschillende diseasemanagementprogramma’s koppelen tot een integrale aanpak. Dit gebeurt onder begeleiding van Vilans. Resultaten, tips en valkuilen worden gebruikt voor het programma ‘Diseasemanagement chronische ziekten’ van ZonMW. Nog zo’n twintig andere zorggroepen experimenteren hiermee. Het project van Syntein heet ‘Gezonde en vitale regio. Diseasemanagement in het Land van Cuijk’.
‘We willen veel meer kijken naar de persoon', legt Vlek uit. ‘Wat betekent het voor hem? Niet alleen medisch gezien, maar ook voor zijn kwaliteit van leven? Elke patiënt zou een goede analyse moeten krijgen waarin we een compleet beeld krijgen van zijn huidige en toekomstige problemen. Dat moet goed gebeuren: multidisciplinair. En het moet leiden tot een plan dat helemaal is afgestemd op deze specifieke patiënt: het individueel zorgplan.’
De huisarts als regisseur
‘De huisarts wordt steeds meer regisseur. Dat vraagt een andere manier van werken. Naast het spreekuur, de huisbezoeken en de spoedgevallen, moet de huisarts ook overleggen over mensen die hij soms niet eens heeft gezien. Hij kent ze natuurlijk wel. Maar de praktijkondersteuner is degene die deze mensen uitgebreid spreekt. Het is belangrijk dat dit overleg structureel plaatsvindt en niet ‘even tussendoor’. Voor praktijkondersteuners betekent dit dat zij los moeten komen van het denken in alleen diabetes of COPD. Een patiënt kan ook artrose hebben of beginnende dementie. Praktijkondersteuners worstelen hier vaak mee. Ze leren dit meestal niet tijdens hun opleiding, maar in de toekomst zal dat veranderen.’
Diseasemanagement
Vlek heeft ook in andere functies ervaring met de aanpak diseasemanagement. Tot voor kort als praktiserend huisarts, als medisch manager bij het Eerstelijns Centrum Tiel (ECT) en als lid van de expertpool van Vilans voor het begeleidingstraject Diseasemanagement chronische ziekten. Hij ziet genoeg positieve resultaten om deze aanpak – ook wel bekend als ketenzorg – aan te raden aan huisartsenpraktijken.
‘Als je het niet doet, ben je geneigd om aan bepaalde onderdelen minder aandacht te besteden. Zo is het controleren van ogen en voeten bij diabetespatiënten inmiddels opgenomen in alle controles terwijl die vroeger nogal eens over het hoofd werden vergeten. De keerzijde van de medaille is dat je naar zoveel dingen moet kijken: wie zit er tegenover mij en hoe gaat het met die persoon? Je moet uitgaan van de patiënt. En dat staat haaks tegenover de gebruikelijke protocollaire manier van werken, het afvinken, waarbij je soms de patiënt uit het oog verliest. Overigens hoef je niet in alles mee te gaan. Als een patiënt niets ziet in stoppen met roken, kun je gesprekstechnieken toepassen waarmee je de patiënt kunt motiveren om tot een ander besluit te komen.’
'En soms moet je inderdaad afstand nemen van je eigen professionele ideëen', legt Vlek uit. ‘Vaak wijken individuele zorgplannen af van protocollen. Dat komt doordat deze plannen ook moeten aansluiten bij de keuzes en motivaties van de patiënt. Dat maakt zo’n plan uniek.’
