Veld en beleid in dialoog: ‘Regelarme Instellingen’ praktisch en daadgericht

Meer dan 100 zorgprofessionals uit heel Nederland meldden zich donderdag 1 december in Den Haag voor een discussie over de vraag: hoe kunnen we ons in de langdurige zorg bevrijden van overbodige, hinderlijke en demotiverende regels. De discussie, onderdeel van het project Regelarme Instellingen, was georganiseerd door In voor zorg! in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Hoe hoog het onderwerp de aanwezigen zat bleek uit de soms emotionele uitroepen: dit moet echt anders!

Regelarme Instellingen: een praktische aanpak

Het project Regelarme Instellingen heeft een duidelijk doel: “Hoe kunnen we er voor zorgen dat de professionals voldoende ruimte hebben om kwaliteit te leveren, nieuwe inzichten te bedenken, de cliënt goed te bedienen én lol in het werk te houden.”

Het project richt zich niet alleen op regels die vanuit het ministerie zijn opgelegd, maar ook op die van Zelfstandige Bestuursorganen (ZBO´s) zoals de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) of het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) komen. Ook private partijen als de zorgverzekeraars worden bij het project betrokken.

Na vele jaren waarin "deregulering" vooral theoretisch is besproken, pakt VWS het idee nu vooral praktisch aan – zoals al eerder beschreven in de brief die de staatssecretaris deze zomer aan de Kamer heeft gestuurd. Daarin schreef zij, dat ze van de instellingen wil weten welke regels hen hinderen, waarna de bewijslast wordt omgedraaid: de regelstellende organisatie moet aantonen, waarom de regel noodzakelijk is. Voorafgaand aan het debat van 1 december konden instellingen uit het hele land zich melden met voorbeelden van hinderlijke regelgeving.

Het leverde bijna 700 meldingen op - stuk voor stuk struikelblokken waarvan de instellingen zeiden: kan dit alsjeblieft anders?!

Kijk voor meer informatie op de startpagina Regelarme instellingen.

Vijf thema’s

Het ministerie rubriceerde de onderwerpen en legde ze ook voor aan de zorgverzekeraars (ZN), de Zorgautoriteit en het indicatie-orgaan, omdat de meldingen soms meer op hun terrein lagen. Daarna werden de meldingen verdeeld in de vijf thema´s die ook op 1 december centraal stonden:

• kwaliteitszorg
• berichtenverkeer in de keten
• toegang en indicatiestelling
• bekostiging
• de inrichting van het stelsel.

Tijdens de bijeenkomst konden zorgverleners en vertegenwoordigers van instellingen die een melding hadden gedaan deze toelichten. Ze konden ervaringen delen met collega´s van andere instellingen. Maar ze konden ook in debat met vertegenwoordigers van het ministerie en van organisaties als ZN, NZA en CIZ om het gesignaleerde probleem te analyseren.

Eenduidig probleem, meerduidige oplossing

Eensgezindheid over de problemen was er al snel. Er zijn te veel regels waarvan de professsionals de zin niet begrijpen en die hen hinderen in hun werk. De regels leiden tot veel papierwerk, waardoor minder tijd overblijft voor het echt werk, de zorg voor de cliënt. En al die regels geven de professionals ook nog eens het gevoel dat zij eigenlijk onvoldoende worden vertrouwd.

Over de oplossingen liepen de meningen echter uiteen. Zo waren er veel instellingen die vroegen om minder, maar wel heldere regels. Anderen stelden voor dat de professionals het voortaan helemaal zelf mogen uitzoeken. Er waren instellingen die vooral snelheid willen maken in een nieuwe aanpak, terwijl andere kiezen voor een langere, maar wel zorgvuldiger weg.

Veel instellingen vonden het huidige stelsel te ingewikkeld. Anderen constateerden dat de complexiteit lang niet altijd uit Den Haag komt. De regelgeving die vanuit het ministerie via de gemeente en via het bestuur van de instelling bij de professional komt, is meestal onderweg drie keer zo complex geworden. De vraag is dan of de landelijke politiek de gemeenten en instellingen daarop mag aanspreken.

Thema 1: Toegang en indicatiestelling

Zeer veel meldingen hadden betrekking op de indicatiestelling. De manier waarop dat nu geregeld is, laat vrijwel geen ruimte voor de professional om zijn of haar oordeel te geven. Bovendien gaat de indicatie uit van de vraag, waar de cliënt recht op heeft, terwijl het beter zou zijn uit te gaan waar behoefte aan is. Dat is immers niet altijd hetzelfde. Juist in de relatie tussen professional en cliënt is die behoefte duidelijk vast te stellen. Het zou goed zijn als de professional op dit thema veel meer vertrouwen krijgt. Zo werd er in de discussie op gewezen dat organisaties tegenwoordig veel meer aandringen op inzet van mantelzorg en vrijwilligershulp. 'Juist de huidige indicatiestelling, die uitgaat van het recht van de cliënt, leidt soms tot meer zorg dan nodig is. Moeder heeft er immers recht op! Maar als het zorgkantoor de professionals meer vrijheid geven om zelf te indiceren, kunnen zij eerst kijken naar hoeveel mantelzorg de omgeving kan regelen en dan maatwerk leveren.' Veel aanwezigen zouden er de voorkeur aan geven ofwel zelf te mogen indiceren en achteraf verantwoording af te leggen aan het CIZ, ofwel eerst de cliënt in zorg te mogen nemen en achteraf samen met het CIZ de indicatie te regelen. Volgens aanwezigen die met deze ruimte voor de professional hebben geëxperimenteerd blijkt in de praktijk, dat de hoeveelheid zorg dan juist lager uitvalt dan via het CIZ.

Thema 2: Kwaliteitszorg

Vertrouwen op de kwaliteit van de zorgverleners, dat is de grote wens als het om kwaliteit gaat. Daarbij sloten de aanwezigen met overtuiging aan bij het idee zoals verwoord door staatssecretaris in haar brief: high trust, high penalty. Of, zoals een der aanwezigen het formuleerde: 'Wij leveren zorg vanuit onze persoonlijke professionaliteit. Als blijkt dat we er een zootje van maken, dan mogen we stevig worden gestraft. Als dat de prijs is die ik moet betalen voor het recht op vertrouwen, dan doe ik dat graag.' Transparantie over de geleverde kwaliteit is dan uiteraard cruciaal, maar door ICT-toepassingen kan die transparantie ook prima worden gegarandeerd.  

Thema 3: Bekostiging

Minutenregistratie – verreweg de meeste meldingen onder de noemer Bekostiging benoemden dit thema bijna als een hartekreet. De precieze eisen die gesteld worden aan verantwoording van extramurale geleverde zorg zijn vrijwel alle deelnemers een doorn in het oog: 'Zo worden terechte eisen over financiële verantwoording op een veel te laag niveau in de organisatie neergelegd, en dat gaat dus ten koste van de tijd voor zorg.'  Zeker, er kunnen slimme ICT-oplossingen worden gevonden om aan de eisen tegemoet te komen. Zo zijn er instellingen die alle medewerkers een i-pad of een scan-apparaat meegeven om de geleverde zorg bij te houden. Maar vrijwel iedereen deelt de mening, dat een grover systeem (per dagdeel in plaats van per minuut) niet alleen de grootste tijdwinst oplevert (die we kunnen gebruiken voor zorg), maar ook veel meer werkplezier.

Liefst zouden de aanwezigen nog kiezen voor een systeem van outputfinanciering, maar dat is in deze sector niet eenvoudig. De uitkomsten zijn immers niet makkelijk te meten. Het zou te overwegen zijn om het systeem van Zorgzwaartepakketten zoals dat bestaat in de intramurale zorg ook in de extramurale te introduceren. Dat geeft de zorgverlener in elk geval veel meer ruimte.

In de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) richten de meldingen zich ook op de pas ingevoerde eigen bijdrage. Die bijdrage levert tal van problemen op, bij voorbeeld bij cliënten die van een andere instelling komen, bij cliënten van wie niet meteen te bepalen is hoeveel zorg ze nodig hebben en bij cliënten die opnieuw moeten worden geïndiceerd. Dat levert zoveel administratie op, dat de vraag is of de kosten niet hoger zijn dan de baten. 

Tenslotte was er, niet onverwacht bij instellingen die werken op het snijvlak van 1e, 2e en 3e lijnszorg veel onvrede over de schotten tussen ZVW, AWBZ en WMO. 'Sommige patiënten hebben te maken met én de AWBZ én de WMO én de zorgverzekeringswet én nog een PGB...' Dat leidde tot de verzuchting, dat 'alle langdurige zorg integraal bij de gemeente onderbrengen' de beste oplossing zou zijn. De nadelen daarvan kwamen echter uitvoerig aan de orde bij het thema Stelsel.

Thema 4: Berichtenverkeer

De AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) is een doorn in het oog van veel instellingen. De administratie is te complex, te specifiek en te tijdrovend: 'Beperk de AZR tot indicatie en declaratie!' Ook als het om het berichtenverkeer gaat, werd het voorstel gedaan ZZPs ook in te voeren in de extramurale zorg, 'waarbij de professional dan zelf de mix mag samenstellen.' Die mix kan de ene week anders uitvallen dan de andere (minder zorg, meer welzijn of andersom), maar dat is de vrijheid van de professional. 

Thema 5: Stelsel

In algemene zin luidde hier de conclusie, dat het huidige stelsel een prima oplossing is voor problemen uit het verleden, maar niet voor die van de toekomst. De wachtlijsten, hét grote probleem van de jaren 90, zijn er zeker mee opgelost. Maar nu wordt het tijd de aandacht te verleggen van volume naar kwaliteit.  Daarbij is de vraag, hoe we de kwaliteit zo kunnen meten dat de registratie de zorgverleners niet nodeloos hindert. De mogelijkheden variëren dan van een set van indicatoren aan de ene kant tot klanttevredenheid aan de andere.

De aanwezigen deden de oproep, bij de verdere overheveling van AWBZ-zorg naar de gemeenten de zorgvuldigheid niet uit het oog te verliezen. 'Voor sommige gemeenten is dat écht nog een brug te ver.' De omgang met de gemeente leidt bij de organisaties immers niet altijd tot vreugde. Uit onderzoek blijkt, dat de invoering van de WMO instellingen opzadelt met méér regels dan toen de Zorgkantoren verantwoordelijk waren. Ook is de klacht, dat instellingen nu met verschillende gemeenten van doen hebben (in plaats van met één zorgkantoor), die ook weer verschillende administratieve eisen stellen.  

Conclusie en vervolg

Voor het ministerie van VWS is nu de opdracht, om op korte termijn op alle 691 meldingen te reageren. Die reacties variëren van:  

• 'Dit is helemaal geen regel en er is bij u dus kennelijk een misverstand'
• 'Dit is geen regel maar aangeleerd gedrag'
• 'Dit is inderdaad een regel en we gaan dus nu kijken hoe het anders kan'
• 'Helaas is deze regel echt nodig en we leggen hierbij uit waarom'
• 'Verandering van deze regel zou kunnen, maar vergt een majeure politieke beslissing.'

Medio december 2011 worden alle meldingen openbaar, inclusief de reactie vanuit VWS. Daarna beginnen de concrete experimenten. VWS had aangekondigd dat instellingen zich konden melden met concrete voorstellen voor een experiment waarbij de door hen gelaakte regel (tijdelijk) wordt afgeschaft. En zo kan, in de praktijk van alledag, een realistisch oordeel worden geveld over een flinke set van regels. En als blijkt dat het zonder ook prima kan, dan is dat het einde van de regel.