Multimorbiditeit vraagt om samenwerken

Het aantal chronisch zieken met meerdere aandoeningen neemt enorm toe. Bestaande aanpak, zoals diseasemanagement, is dan niet meer toereikend. Er worden nieuwe samenwerkingsmodellen ontwikkeld voor cliënten met deze complexe hulpvraag

Multimorbiditeit: een groeiend probleem

Er is sprake van multimorbiditeit als meerdere ziekten tegelijk aanwezig zijn die elkaar onderling beïnvloeden, bijvoorbeeld diabetes en hart- en vaatziekten. Bijna een derde van de 4,5 miljoen chronisch zieken in Nederland heeft meer dan één chronische ziekte. Dit berekende het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) in de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) in 2008.

In totaal komt dit neer op 1,3 miljoen mensen ofwel 8% van de totale bevolking. In 2020 verwacht het RIVM een toename van het aantal chronisch zieken tot maar liefst 4 tot 6 miljoen. Van hen heeft ook dan ongeveer een derde te maken met meerdere chronische aandoeningen. 40% van de zorgconsumptie komt in de komende tien jaar voor rekening van mensen met multimorbiditeit.

Problemen voor cliënten en zorgverleners

Cliënten met multimorbiditeit hebben meestal veel klachten en zijn vaak beperkt in hun functioneren. Zij hebben contact met verschillende zorgverleners, gebruiken veel medicijnen en zoeken naar balans tussen therapietrouw en kwaliteit van leven. Naarmate de ziektelast groeit, nemen de belastbaarheid en de mogelijkheid om zelf de regie hierin te voeren af. Voor zorgverleners zijn cliënten met multimorbiditeit een ingewikkelde groep. Meerdere zorgverleners van verschillende disciplines zijn bij deze cliënten betrokken. Het is lastig om een integraal beeld te krijgen van de situatie.

Nieuwe zorgmodellen zijn nodig

Er zijn drie redenen om nieuwe passende zorgmodellen te ontwikkelen voor deze groep:

• In de eerste plaats voor cliënten zelf. Zij verwachten zorg die naadloos aansluit bij hun behoeften.
• Ten tweede voor zorgverleners die te maken krijgen met complexe ziektebeelden, waarbij meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken zijn.
• Ten derde vanuit financieel oogpunt. In een tijd van financiële bezuinigingen en toenemende personeelsschaarste is het essentieel de zorg voor chronisch zieken betaalbaar te houden.

Cliënt, zorgverlener én overheid zijn gebaat bij een betere integratie en organisatie van de zorg bij multimorbiditeit. Dit leidt tot minder fragmentatie, meer veiligheid en minder zorgkosten.

Diseasemanagement

Wanneer iemand een chronische ziekte krijgt,  past een ziektespecifieke benadering heel goed. Er wordt diseasemanagement toegepast, op basis van een zorgstandaard. De kern daarvan is een heldere beschrijving van de optimale zorg voor mensen met een chronische ziekte en de organisatie daarvan. Alle kennis en inzichten zijn daarin samengevat, gericht op de zorg voor die specifieke ziekte. De zorgstandaard diabetes mellitus is hier een voorbeeld van. Chronische ziekten kunnen leiden tot complicaties, ook hierin wordt aandacht besteed in de zorgstandaard. Een voorbeeld is nierschade door diabetes.

Diseasemanagement plus

Specifieke combinaties van chronische ziekten komen vaker voor, zoals hartfalen en chronisch obstructieve longziekte (COPD), diabetes en coronaire hartziekten en depressie en diabetes. Voor deze veel voorkomende combinaties is integratie van zorg en behandeling wenselijk. Hiervoor worden nieuwe zorgprogramma’s ontwikkeld, binnen het model van diseasemanagement. We noemen dit ‘Diseasemanagement plus’. Enkele zorggroepen experimenteren al met gecombineerde zorgprogramma’s.

Spaghettimodel

In iemands ‘ziektecarrière’ kan zich het moment aandienen waarin de situatie onoverzichtelijk wordt doordat er meerdere chronische ziekten tegelijk optreden. Vaak is er sprake  van  beperkingen in sociaal, psychisch en/of cognitief functioneren. Op dat moment is een ziektespecifieke benadering niet langer toereikend. Zoveel factoren spelen een rol in deze complexe situatie, dat de zorg en behandeling voor elk individu er anders uit zal zien.

In het model wordt de situatie zoals hierboven beschreven vereenvoudigd weergegeven: van een enkele chronische ziekte, naar toenemende comorbiditeit en ten slotte de 'spaghetti' van interfererende ziekten en beperkingen op functioneel, sociaal en psychisch gebied.

Guided Care Model

Als mogelijk alternatief voor diseasemanagement doet Vilans in 2011 onderzoek naar het Amerikaanse Guided Care Model. Dit model, dat voortborduurt op het Chronic Care Model, integreert elementen van diseasemanagement, zelfmanagement en transitiezorg en biedt ondersteuning voor verzorgers en familie van de patiënt met multimorbiditeit.

Meer weten

• Bron: Multimorbiditeit: een groeiend probleem (externe link)
  
• Meer informatie over het Guided Care Model (externe link)