De plaats en financiering van casemanagement

In de notitie casemanagement: van idee naar model maakt Frieslab een ordening in de vele begrippen die samenhangen met casemanagement en cliëntondersteuning. Daaraan gekoppeld geven zij de verschillende financieringsvormen aan.

Cliëntondersteuners en casemanagers

Op basis van 4 klantsituaties heeft Frieslab een model ontwikkeld. Dit is gebaseerd op 3 uitgangspunten:

de regie ligt primair bij de klant
de insteek is een zo laag mogelijk ondersteuningsniveau
zorgen ‘dat’ in plaats van zorgen ‘voor’

Het model van Frieslab bestaat uit een assenstelsel met 4 kwadranten. Op de verticale as staat de mate van complexiteit van de zorgvraag met bovenin een eenvoudige zorgvraag en onderin een complexe zorgvraag. Op de horizontale as staat de complexiteit van de organisatie centraal. De organisatie is complex als de zorgbehoefte verschillende domeinen overstijgt en er verschillende organisaties nodig zijn. Er zijn dan zorgverleners met verschillende expertise nodig om de klant optimaal te helpen. Links op de as betreft het een organisatorisch eenvoudige zorgbehoefte en rechts een organisatorisch complexe vraag.

Ondersteunigsvormen in verschillende klantsituaties aanvullend op de eigen regie van de klant

In de 4 kwadranten staan 4 klantsituaties beschreven. Deze worden hieronder kort uitgelegd.

Klantsituatie 1. Organisatorisch eenvoudige behoefte en eenvoudige zorgvraag

Het gaat om een klant met (relatief) eenvoudige problematiek, bijvoorbeeld beperkingen in lichamelijk functioneren. De klant kan hierbij in principe zelf de regie voeren of doet dit met de mensen uit de omgeving.

Klantsituatie 2. Organisatorisch complexe behoefte en eenvoudige zorgvraag

Het gaat om een klant met een eenvoudige zorgvraag die meerdere domeinen overstijgt, bijvoorbeeld wonen, welzijn en zorg. Er zijn meerdere organisaties betrokken om zo goed mogelijk in de behoefte van de klant te voorzien. In dit geval kan de klant een beroep doen op een cliëntondersteuner. Deze functionaris heeft een voorlichtende en preventieve taak, door gericht te signaleren, de vraag te verhelderen en problematiek direct aan te (laten) pakken. De financiering van de cliëntondersteuner verloopt via de Wmo. Wordt de hulpvraag complexer, dan vereist een optimale ondersteuning meer specifieke deskundigheid. Dit kan deskundigheid in de breedte zijn, zoals een wijkverpleegkundige die heeft of bijvoorbeeld MEE. De zorg en ondersteuning aan klanten in dit kwadrant is momenteel geheel een combinatie van Wmo, AWBZ en Zvw. Na overheveling van de functie begeleiding (2013) wordt dit hele kwadrant Wmo.

Klantsituatie 3. Organisatorisch eenvoudige situatie en complexe zorgvraag

Het gaat hier om mensen met zorginhoudelijk complexe problematiek, die (relatief) eenvoudig te organiseren is. Bijvoorbeeld een zelfstandig wonende man met diabetes die moeilijk stabiel te krijgen is. In complexere en instabiele situaties is het nodig de samenhang en afstemming in de zorg (pro)actief te organiseren voor en met de klant. Dit heet zorgcoördinatie. Dit betreft de reguliere taak van een huisarts. In sommige gevallen besteden huisartsen dit uit aan de praktijkondersteuners van de huisartsenpraktijk. De financieringsbron is de Zvw. In het geval er geen behandeling aan de orde is, maar verzorging, dan ligt de rol om de hulpverlening af te stemmen bij de eerstverantwoordelijke verzorgende van bijvoorbeeld een verzorgingshuis of de thuiszorg. Deze zorgcoördinatie is de reguliere verantwoordelijkheid van een zorgaanbieder en valt onder de AWBZ.

Klantsituatie 4. Complexe organisatorische situatie met complexe zorgvraag

In deze situatie zijn er verschillende zorgverleners actief met meerdere eindverantwoordelijkheden. Het is moeilijk voor de klant hierin overzicht te houden. Sterker nog, ook voor de hulpverleners is het moeilijk om af te stemmen. Voorbeelden zijn: mensen met dementie die lichamelijk achteruit gaan. Nu komt casemanagement ter sprake. De zorg- of hulpverlening is organisatorisch en inhoudelijk complex en er zijn verschillende zorgverleners met meerdere eindverantwoordelijkheden. De huidige financieringsgrond van de taken van een casemanager is nu nog divers en vaak gebaseerd op tijdelijke (project) gelden.

Toekomstige financiering van casemanagement

In de huidige situatie zou een deel van de financiering kunnen worden opgelost in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) onder de functie begeleiding. Dat kan als er voor een klant sprake is van de grondslagen psychiatrie, psychogeriatrie en/of verstandelijke handicap. De kans is groot dat in de toekomst de functie begeleiding over gaat naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Voorts is de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend op de AWBZ. Als er transparante criteria worden ontwikkeld voor casemanagement is het een te verzekeren prestatie waarover zorgverzekeraar en aanbieder afspraken kunnen maken. Dit is in lijn met de rapportage Casemanagement van het College voor Zorgverzekeringen die stelt dat casemanagement onder de Zvw valt.

Het volledige rapport: Casemanagement: van idee naar model. Frieslab, S. Bouman, A. Welling, juni 2011 (pdf)