De betekenis van het Chronic Care Model

Mensen met een chronische ziekte veranderen hun gedrag pas wanneer zij in dit proces een leidende rol krijgen. Op basis van die gedachte ontwikkelde de Amerikaan Edward Wagner in de jaren ’90 het Chronic Care Model (CCM). Het model speelt in op de noodzaak om de zorg voor chronisch zieken te veranderen. De zorg moet anders georganiseerd worden om te kunnen voldoen aan een groeiende zorgvraag die bovendien complexer wordt.

Toename chronische aandoeningen

De afgelopen jaren kregen steeds meer mensen een chronische aandoening. Dit neemt de komende jaren alleen maar verder toe als gevolg van vergrijzing, medisch technologische ontwikkelingen en ongezonde leefstijlgewoontes. Met name het aantal gevallen van diabetes en osteoporose zal stijgen. Het RIVM schat dat in 2025 ongeveer een derde van de chronisch zieken in Nederland meer dan één chronische aandoening (multimorbiditeit) of krijgt bijkomende complicaties (comorbiditeit).

Elementen van het CCM

Het Chronic Care model is een hulpmiddel voor de ontwikkeling en verbetering van de chronische zorg. Het model bestaat uit 6 elementen die van invloed zijn op het resultaat van de zorg.

• ondersteuning van zelfmanagement (vergroten zelfredzaamheid patiënt)
• beslissingsondersteuning (toepassen van evidence-based zorg)
• ontwerp van het zorgproces (organiseren van een efficiënte, gecoördineerde samenwerking)
• klinische informatiesystemen (ict-oplossingen)
• afstemming op de maatschappij (coördineren van mogelijkheden voor de patiënt buiten de gezondheidszorg)
• gezondheidszorgsysteem (continu verbeteren van de chronische zorg aan de hand van bewezen strategieën)

Het doel van het model is om zorg voor chronisch zieken te verbeteren door goede samenwerking tussen de patiënt en een team van zorgverleners. Daarbij is de patiënt goed geïnformeerd en werkt hij actief mee aan de behandeling. Het team van zorgverleners is goed voorbereid en pro-actief. Elk element uit het Chronic Care Model kan bijdragen aan het verbeteren van deze zorg. Het combineren van elementen vergroot de kans op betere uitkomsten op patiëntniveau, zoals betere kwaliteit van leven en minder complicaties.

Andere rollen

Een van de elementen van het Chronic Care Model is het ondersteunen van zelfmanagement. Dit is de kern van het toekomstbestendig organiseren van de zorg voor chronisch zieken. Het Chronic Care Model gaat er vanuit dat gedragsverandering niet lukt zonder dat de patiënt hierin een leidende rol krijgt. Daarom is zelfmanagement een belangrijke verantwoordelijkheid van de chronisch zieke. De voornaamste taak van zorgverleners is om de patiënt hierin te begeleiden.

Wereldwijd gebruiken zorgverleners het Chronic Care Model (CCM) in verbeterprogramma’s voor bijvoorbeeld diabetes, hartfalen, depressie en astmazorg. Systematische reviews laten zien dat resultaten verbeteren wanneer zorgverleners interventies inzetten op een of meerdere elementen uit het model. Dat geldt met name voor de elementen zelfmanagement, beslissingsondersteuning en ontwerp van het zorgproces. Het CCM is niet alleen toepasbaar in de zorg voor mensen met één chronische ziekte, maar ook voor mensen met meerdere chronische ziekten.

Vilans begeleidt ruim twintig Nederlandse zorgorganisaties die experimenteren met elementen uit het Chronic Care Model (CCM) en onderdelen uit diseasemanagement om de zorg voor mensen met chronische ziekte(n) anders te organiseren. Begeleiding vindt plaats op de verschillende elementen van het CCM model. Gedurende het begeleidingstraject maken de deelnemers voortdurend gebruik van elkaars nieuw opgedane kennis. Deze begeleiding is één van de praktijkprojecten van het ZonMw programma ‘Diseasemanagement chronische ziekten’. Het programma loopt tot en met 2012.

Meer Informatie

• Improving Chronic Illness Care (ICIC) (externe link)  
  Website van de bedenker van het Chronic Care Model, de Amerikaanse dr. Ed H. Wagner.
  
• The Innovative Care for Chronic Conditions framework (ICCC) (externe link)
  De Wereldgezondheidsorganisatie WHO ontwikkelde een versie van het Chronic Care Model voor landen met lage lonen of middeninkomens.
  
• Diseasemanagement chronische ziekten (externe link)
  ZonMw-programma om de zorg voor chronisch zieken te verbeteren.