invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Dilemma’s bij zelfsturing. Zorgorganisaties steken licht op bij elkaar

Gepubliceerd op: | Laatst gewijzigd op:

Op 12 oktober 2012 organiseerde In voor zorg! een bestuurdersbijeenkomst voor bestuurders en managers in de zorg, die een vorm van zelfsturing in hun organisatie inbedden. 20 bestuurders, een enkele manager en directeur, zitten die middag bijeen. Zij zijn van grote zorgorganisaties, waarvan er 4 met intramurale teams werken; de overige met extramurale zelfsturende teams. Dilemma’s – daarover gaat het vanmiddag. Maartje van Trigt en Carolien Koning van In voor zorg! begeleiden deze middag.

Pantein is een grote zorgorganisatie in Noord-Brabant en deelnemer van In voor zorg! Toen Pantein met zelfsturende teams begon, liep bestuurder Jacqueline Joppe al snel tegen dilemma’s aan, die inherent aan het woord, van verschillende kanten belicht kunnen worden en waarvoor meerdere oplossingen zijn. Joppe wilde die graag tegen andere bestuurders aanhouden. In voor zorg! en Joppe besloten daarop een bijeenkomst voor bestuurders te organiseren. Een bijeenkomst die specifiek op dilemma’s wilde inzoomen. Gekozen is om 4 perspectieven te kiezen. Dilemma’s voor de bestuurder, dilemma’s die met veiligheid en kwaliteit te maken hebben, dilemma’s voor het management en dilemma’s in het primaire proces: op de werkvloer, met de cliënt en de zorgverlening.

Loslaten

Eerst voorzien vier sprekers de vier perspectieven plenair van inhoud. Daarna worden de perspectieven in workshops verder uitgediept. Interessant aan het verhaal van Jacqueline Joppe is dat zij schetst dat Pantein in feite al heel goed liep voordat zij voor zelfsturing kozen. Pantein heeft ongeveer 6000 medewerkers en een breed aanbod van zorg, waaronder een grote pijler thuiszorg. Joppe vertelt dat Pantein een uitstekende klantwaardering en medewerkerswaardering heeft, een ziekteverzuimpercentage dat voor de zorg niet hoog is (gemiddeld 5 procent) en een financieel rendement van 3 procent. Waarom dan toch veranderen? Joppe benadrukt de meerwaarde voor de klant: als je als bestuur denkt dat het voor de klant nog beter kan, dan moet je dat doen. Maar zonder dilemma’s gaat dat niet. Zoals deze: in hoeverre is de organisatie in zijn geheel in staat is om de traditionele rollen los te laten.

‘Omdat we procesmatig de balans verleggen naar de werkvloer, denk ik dat cliënt en medewerker die nieuwe rollen zich het snelste zullen eigen maken. Van de overige rollen ben ik minder stellig overtuigd dat zij als vanzelf in een nieuwe rol zullen groeien. Management, ondersteunende staven, de raad van bestuur en de raad van toezicht; de vraag luidt in hoeverre je bijvoorbeeld als raad van bestuur je verantwoordelijkheid als bestuurder kunt nemen en toch een grote mate van beslissingsbevoegdheden overhevelt naar de zelfsturende teams. Het is een haast onontkoombare spagaat.’
Er ontstaat discussie in de zaal en later in de workshop of een organisatie met zelfsturende teams een ander soort bestuurder nodig heeft, dan die traditiegetrouw aan het stuur heeft gestaan. We kunnen ons zelfs afvragen of het organisatiemodel zoals we dat toch allemaal kennen, nog wel toekomstbestendig is.

Blauwdruk

Meerdere bestuurders herkennen dat. ‘Je bedenkt als bestuur een blauwdruk voor zelfsturende teams,’ zo klinkt het, ‘Maar dat kan dus eigenlijk niet. Want je wilt nou juist dat die teams zelf een ontwikkeltraject doormaken en samen met de cliënt bepalen hoe het ideale zorgproces eruit ziet.’

Ook een ondernemingsraad wil een eindplaatje horen. Maar dat is om diezelfde reden niet af te geven. De ondernemingsraad moet wat verschillende bestuurders betreft dan ook gaan deelnemen aan het ontwikkelproces. Daarmee zou dus ook de OR haar traditionele rol een andere invulling moeten gaan geven en zo toegroeien naar een vorm van medezeggenschap. Er lijkt een communis opinio te ontstaan dat een raad van bestuur zijn filosofie steeds weer opnieuw onder woorden moet brengen. Daarop mag je als bestuur ook commitment verlangen van je organisatie. Maar hoe de teams dat vervolgens invullen, dat is uiteindelijk niet aan het bestuur. Joppe: ‘Steeds weer in gesprek over het waarom; wij willen dit omdat we als bestuur vinden dat het waarde toevoegt voor de klant én voor de medewerker. Dat moet leidraad zijn in de ontwikkeling van de zelfsturende teams.’ Een mooie onderzoeksvraag voor In voor zorg! zoomt door het publiek: in hoeverre zijn de besturen van organisaties die zelfsturing hebben ingevoerd, bereid om hun beslissingsbevoegdheden los te laten?

Vakmanschap voorop

Een ander dilemma is dat zowel Joppe noemt en waarop Joke Dalderup, Inspecteur voor de gezondheidszorg van het ministerie van VWS, de nadruk legt, is dat van kwaliteit en veiligheid van zorg. Een zeker zo ingewikkeld dilemma; want als de Inspectie blijft toetsen op veldnormen en wetgeving, dan is er geen wezenlijk andere manier van sturing mogelijk. Ook later in de workshop blijkt welhaast sprake van een patstelling. Dalderup benadrukt dat de Inspectie wettelijke taken heeft. Voert zij die niet uit, dan doet de Inspectie niet goed haar werk. Als het veld wil dat de Inspectie anders toetst, dan moet het veld de veldnormen veranderen. Zo simpel is het wat haar betreft. De Inspectie kan niet bij de ene organisatie anders toetsen dan bij een andere organisatie. Maar die veldnormen kunnen niet eensluidend geformuleerd worden. Tenminste, niet als je teams een bepaalde mate van zeggenschap geeft over de kwaliteit die zij zullen gaan leveren. Want dan kan het in wijk A wel anders uitpakken dan voor wijk B. Dat is immers inherent aan zelfsturing. De wijze waarop de Inspectie nu toetst gaat dus ten principale niet samen met zelfsturing.*

Hoewel? Er blijken in den lande al initiatieven waarbij de Inspectie zich niet tegenover de zorgorganisaties opstelt, maar een vorm van samenwerking nastreeft. Dat samenwerken is ook de roep van het publiek vandaag. We moeten toe naar een model waar vakmanschap voorop staat, met een rol voor de Inspecteur die adviseert en corrigeert waar nodig. De vraagt doemt op of medewerkers voldoende vakvolwassen zijn om met elkaar die verantwoordelijkheid te dragen. En moet er geen verschil zijn tussen high trust en low trust? En dan is er het verschil tussen kwaliteit en veiligheid. Net als het in de luchtvaart een veilig idee is dat er streng wordt toegezien op de veiligheid van vliegtuigen, is dat voor de veiligheid van zorgprocessen ook het geval? En wat is veilige zorg? Wat is nou echt onveilig? ‘Er zijn zoveel regels, dat je er altijd wel één overtreedt. De Inspectie moet selectiever zijn.’ Klinkt het, en: ‘Er zijn te veel regels die veel energie kosten en die niemand interesseert. Niet de cliënt en ook niet de medewerker.’ Zorg is per definitie een een-op-een-relatie. Dat is niet gemakkelijk in regelgeving te vatten.

Dalderup ziet nog een dilemma voor de Inspectie. Want wie is er uiteindelijk aanspreekbaar in een organisatie met zelfsturende teams? Het team of toch het bestuur? En als iedereen verandert, waarom zou de Inspectie dan niet kunnen mee veranderen?

Weerstand

De derde spreker is Martin van de Ruit. Directeur bij Pantein en projectdirecteur voor kleinschalig werken en zelfsturende teams bij Pantein. Eind 2014 moeten alle teams zelfsturend zijn: extramuraal, intramuraal, kraamzorg. Zijn dilemma is onder meer dat de middlemanagers die nu nog nodig zijn om het proces naar zelfsturing te managen, in de nieuwe situatie niet meer nodig zijn. Ontstaat er weerstand? Verminderde betrokkenheid? De verwarring bovendien die in de organisatie ontstaat over de richting die zij inslaan en vooral het resultaat waar zij zullen uitkomen, hoe manage je die als manager? En dan is er nog het risico van verminderde productiviteit en dus minder rendement. Teams bevinden zich in twee werelden, zegt Van de Ruit: ‘In de ene wereld worden zij afgerekend op productiviteit, in de andere wereld draait het om het proces naar zelfsturing dat zij met elkaar doormaken. De output is dan niet de productiviteit, maar wel de mate van zelfstandigheid in het oplossen van problemen en het regelen van het zorgproces.’

Vanuit het publiek komt de opmerking dat teams die het beste functioneren qua zelfstandigheid ook de hoogste productiviteit vertonen. Na een aanvankelijke dip, dat wel. Maar die blijkt tijdelijk, want het persoonlijke ondernemerschap groeit door zelfsturing.

De vierde spreker, Yvonne van Gilse van het ‘LOC Zeggenschap in zorg’ bespreekt het perspectief van cliënten en medewerkers. We praten vandaag veel over de buitenkant van het zelfsturende proces, zegt zij. Terwijl zelfsturing ook gaat over wat ik als mens belangrijk vind, de binnenkant dus. Het denken vanuit structuren en vanuit wetgeving is zo vanzelfsprekend; dat moeten we loslaten om meer vanuit onze eigen waarden te gaan denken. Geen dilemma, maar een stelling poneert Van Gilse: we moeten vanaf het begin familie en bewoners betrekken, om van kleinschalig organiseren een succes te maken. Zo kunnen we tot verrassende inzichten komen. 

Inspiratie

De laatste twee sprekers besluiten hun workshop samen te voegen. De gemeenschappelijke noemer is groot: hoe manage je de werkvloer. Hoewel dat een contradictie in terminus lijkt bij zelfsturende teams. Wat blijkt is, dat er organisaties zijn waar zelfsturing getemporiseerd wordt ingevoerd. Eerst in de vorm van een team met een leidinggevende erboven, zij het een ander soort leidinggevende dan in het verleden. Meer zoals een coach, eentje die initieert en coördineert, maar niet een die overneemt en beslist. De redenen zijn divers. Om de organisatie niet te veel in verwarring te brengen bijvoorbeeld. Intramurale zelfsturing achten sommige ook een wat lastiger verhaal dan extramuraal. Soms ook is opleidingsniveau van medewerkers een reden om het in stappen in te voeren; zelfsturing kent een andere dynamiek onder HBO’ers dan onder laag opgeleiden. Nadeel van stapsgewijze invoering zou kunnen zijn, dat medewerkers toch in een vorm van afhankelijk gedrag kunnen blijven steken. Maar welke vorm van leiderschap er ook is, elke manager, coach, leidinggevende of bestuurder, moet inspiratie kunnen bieden. Medewerkers en cliënten moeten optimaal geïnspireerd worden om te zijn wie ze zijn. Interessant in het kader van de discussie over kwaliteit en veiligheid is dat in deze workshop de mogelijkheid wordt genoemd om per cliënt prestatie-indicatoren vast te stellen.

Tijdens de afsluiting van deze middag, is het enthousiasme groot. Zo’n kleine groep van bestuurders van grote organisaties: het komt er weinig van om zo bijeen te zijn. Maartje van Trigt van In voor zorg! roept organisaties op om onderwerpen voor te stellen, waarvoor een dergelijke of andere werkvorm geschikt is. In voor zorg! faciliteert dat graag. Het is maar dat u het weet.

Reportage door Ellen Kleverlaan


* Inspecteur Joke Dalderup laat in een reactie weten dat haar mening genuanceerder is dan hier weergegeven. Dalderup meent dat zelfsturende teams geen andere normen en feitelijk ook geen andere inspectie vragen. Werken met zelfsturende teams vraagt van de zorgaanbieder een intern systeem zodat de zorgaanbieder zelf kan nagaan of de zelfsturende teams nog binnen de normen werken. Als dat is gewaarborgd, ziet de Inspectie geen principiële bezwaren.

Dossier(s)

In voor zorg-deelnemer

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg