invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Ketensamenwerking bij hartfalen loont

Gepubliceerd op: | Laatst gewijzigd op:

In de DRU cultuurfabriek in Ulft kwamen 24 september 2012 ruim 120 zorgprofessionals bijeen voor het symposium over het project ‘Ketensamenwerking loont’. Dit samenwerkingsproject van In voor zorg!, Sensire en het Slingeland Ziekenhuis laat zien dat ketensamenwerking hartfalen tot mooie resultaten kan leiden: betere zorg en betere kwaliteit, met minder kosten. Deze dag bood volop gelegenheid om kennis en inspiratie op te doen, en ervaringen te delen tijdens workshops en in de wandelgangen.

Aan het eind van het verslag vindt u de presentaties.

Ontdekkingstocht

Maarten van Rixtel, bestuurder van Sensire, nam de zaal mee in de ontdekkingstocht naar het vormgeven van de ketensamenwerking hartfalen. ‘We zijn het project niet gestart met een definiëring van het project ketensamenwerking. Het is een ontdekkingstocht geweest met voor ogen een bepaald beeld over hoe het zou kunnen. Hoe het zou móeten, daar zijn we in de loop van de tijd bij het samenwerken achter gekomen.’

Sensire heeft bij haar deelname aan In voor zorg! gekozen voor begeleiding op het gebied van ketensamenwerking. ‘We voelden ons al redelijk senang op het thema zelfstandigheid van teams en inhoudelijke sturing van het proces thuiszorg. Maar we voelden ons nog niet in staat de samenhang voor de keten thuis, huisarts en specialist goed samen te brengen. Op zo’n wijze dat de patiënt daar ook echt zijn eigen regie op kan voeren en met oplevering van resultaten.’

sheet van presentatie

Sensire richtte zich op het invoeren van de competenties die ze nodig heeft als organisatie. Maarten: ‘Er zijn 152 huisartsen in dit gebied en 3 ziekenhuizen. Hoe zorg je er nu voor dat je ook aansluit bij de belangen en ideeën van de huisartsen? Zo kun je als verpleegkundig specialist inhoudelijk wel competent zijn, maar je nog niet helemaal competent voelen over het aangaan van de relatie met de huisarts en specialist. Dit moet zinvol zijn, ook voor de patiënt.’

Gedeeld belang: sturing vanuit inhoud

Wat het proces betreft, is Sensire op zoek gegaan naar sturing vanuit de inhoud. ‘Dit is ook de manier waarop Slingeland naar de manier van zorg geven kijkt, dus daar ontmoetten we elkaar heel snel.’ Er was dus sprake van een gedeelde ambitie, één van de belangrijkste succesfactoren voor een goede samenwerking volgens expert strategisch samenwerken Wilfrid Opheij, partner Twynstra Gudde: ‘Het gaat om het vinden van gedeelde belangen. Dit levert synergie op. Het ontbreken van gedeelde belangen bij samenwerking zorgt voor verdeling van krachten en stagnatie.’

Aan de specialistisch verpleegkundigen is gevraagd om het proces vorm te geven. ’Wij hebben als bestuurders gezorgd voor ondersteuning, er richting aan gegeven. De focus op de inhoud heeft als resultaat dat het ook daar geborgd is’, licht Maarten toe.

Doelstellingen

Het project heeft 3 doelstellingen, het moet:

  • Bijdragen aan regie, zelfmanagement van patiënt zelf
  • Toekomstbestendig zijn
    ‘Niet afhankelijk zijn van subsidie, maar een efficiënt en effectief proces zijn wat we in lengte van jaren kunnen doorzetten. De huisarts en specialist moeten hierbij als kennisspelers in de 1e en 2e lijn dit proces ten volle kunnen gaan steunen.’
  • Preventief werken vanuit de keten
    ‘De patiënt/cliënt moet er steeds minder gebruik van kunnen gaan maken doordat hij/zij zelf meer controle over het proces heeft.’

Aantrekkelijk en productief bedrijf blijven

Volgens Erwin Bomers, directeur patiëntenzorg Slingeland Ziekenhuis, zullen er onder gelijke omstandigheden in de toekomst, over zo’n 20 jaar  zo’n 100 bedden extra nodig zijn. Uitgaande van ongeveer 100 ziekenhuizen in Nederland, zou dit dus uitkomen op de enorme hoeveelheid van 100x100=10.000 bedden extra. Erwin: ‘Dan weet je al wat er gaat gebeuren. Als de zorg georganiseerd blijft als nu, dan wordt het onmogelijk. De zorg wordt steeds duurder en onbetaalbaar en je gaat vastlopen in je eigen systemen. Omdat we dit voorzagen, het opgelost wilden krijgen en een aantrekkelijk ziekenhuis wilden blijven, was samenwerking met de thuiszorg dan ook noodzakelijk. Sensire, gespecialiseerd in zorg thuis bij mensen met hartfalen, kan achter de voordeur van de patiënt komen.’

Erwin Bomers houdt een presentatie

Geert Huisman, bestuurder Slingeland Ziekenhuis: ‘Door de herinrichting van de transmurale keten kunnen we komen tot een beheerste instroom in het ziekenhuis. En, ik wil mijn bedrijf productiever maken! Hierbij kunnen we ook niet stoppen bij hartfalen. Er is steeds meer sprake van comorbiditeit. De vervolgstap is de coördinatie van de zorg beter te maken. Daarin ligt een belangrijke rol voor het ziekenhuis. We moeten losraken van het idee om elk ziektebeeld in een “hokje” te stoppen. ’

Vormgeven door specialistisch verpleegkundigen: ‘kracht van het project’

De korte film die getoond wordt door de verpleegkundig specialisten Anneke van Anken en Lucas van Rijn, valt met de deur in huis over de efficiëntie van ketensamenwerking: dezelfde inzet, maar op een andere manier vormgegeven, leidt tot heel goede resultaten. Eerder waren er veel meer heropnames. De samenwerking van ziekenhuis en thuiszorg werkt erg goed. Anneke, verpleegkundig specialist van Sensire en het Slingeland Ziekenhuis, zoekt de mensen thuis op. Patiënten zijn erg tevreden hiermee: zij verkrijgen zo de regie over hun eigen leven en ervaren dat ze grip hebben op hun ziekte.

Anneke vertelt dat ze als uitgangspunt de richtlijnen van hartfalen erbij gepakt hebben. Elke hartfalen patiënt heeft recht op verpleegkundige begeleiding tijdens het ziekteproces en op het aanleren van zelfmanagement. ‘Dit is ontzettend belangrijk bij zo'n ernstige ziekte als hartfalen.We hebben ervoor gekozen dat de cardioloog, die zorgt voor de behandeling, eindverantwoordelijk blijft. Omdat ook is gebleken dat in loop van de behandeling heel veel complicaties kunnen optreden, is het belangrijk dat de cardioloog als supervisor in beeld blijft. Hierbij wordt goede informatie verstrekt aan de huisarts.’

Knelpunten in kaart brengen

In 2008 zijn ze gestart met het project. Anneke licht toe wat de aanleiding hiervoor was. Er kwam een groep patiënten naar voren die telkens niet zo goed bereikt werd. ‘We hebben de knelpunten op een rijtje gezet. Een groep patiënten kon niet goed behandeld worden. Dit zijn mensen die slecht mobiel zijn en moeilijk naar hartfalenpoli konden komen, of mensen met een cognitieve beperking (door bijvoorbeeld beginnende dementie) waardoor informatie tijdens het spreekuur moeilijk wordt opgenomen.’ Ook bleek dat de teams van de thuiszorg onvoldoende bekwaam waren om mee te signaleren, waardoor een grote groep van draaideurpatiënten voorkomt die vaak weer heropgenomen moeten worden. ‘Terwijl dit met betere begeleiding voorkomen had kunnen worden.’

Anneke van Anken en Lucas van Rijn houden presentatie

Ze zijn om de tafel gaan zitten met de vraag hoe ze dit nu kunnen aanpakken. ‘Dat het niet van bovenaf opgelegd is en wij het als verpleegkundig specialisten vorm kunnen geven, is ook de kracht van dit project.’ Anneke en Lucas hebben een pilot ontwikkeld. Er zijn zorgtrajecten opgesteld. Patiënten zijn ingedeeld naar waar ze het beste terechtkunnen voor begeleiding, waarbij elke patiënt díe zorg krijgt die voor zijn/haar situatie het beste is. Zo kan er meer doorstroom plaatsvinden, ook naar thuiszorgbegeleiding. Dit zorgt voor minder heropnames en ook voor winst voor de patiënt, die thuis kan blijven. Bij een efficiënte zorgverlening vanuit de thuissituatie komt ook zorg op afstand kijken. De thuismonitoring bij cliënten met hartfalen bestaat in eerste instantie uit het zelf laten meten van de bloeddruk en het gewicht. De eerste resultaten uit de pilot zijn positief.

Er wordt gewerkt met korte lijnen. Er is veel gezamenlijk overleg en 1 gezamenlijk dossier, onder supervisie van de cardioloog. Als de mensen eenmaal in beeld zijn, krijgen zij en de thuiszorg een informatiemap. Groot voordeel is ook dat bij het begeleiden thuis de omgeving (familie, mantelzorger) van de patiënt wordt betrokken.

‘De toename van hartfalen-patiënten vraagt om deskundigheid zodat we er ook effectief mee kunnen omgaan.’ Voor het verhogen van het kennisniveau van de teams thuiszorg is een scholingsprogramma opgezet en handboek hartfalen uitgebracht.

Zichtbare resultaten

Lucas van Rijn licht de resultaten die er tot nu toe zijn geboekt, in de vorm van cijfers toe.

Vóór het overdrachtsmoment (wanneer mensen in beeld zijn gekomen bij de hartfalenwijkverpleegkundige en bij de thuiszorgteams) vonden er 40 opnames van 32 mensen (=125%) plaats per jaar. Een jaar nadat de mensen overgedragen zijn, zijn er nog maar 3 mensen (nog geen 10%) heropgenomen in het ziekenhuis. Een enorme afname dus, van zo’n 90%. Lucas tekent hier nog bij aan dat er wetenschappelijk gezien nog een aanvulling nodig is van gerandomiseerd onderzoek (met een controlegroep). Voor het bereiken van goede resultaten is het natuurlijk tevens van belang dat elke schakel in de ketenzorg goed loopt, waar ook de bottleneck zit.

‘Maar dít zijn in elk geval al onze resultaten, die ook bevestigd worden door studies (met controlegroepen) wereldwijd. De kwaliteit van zorg neemt toe. We bereiken een onvoorstelbare afname van heropnames. De zorg is efficiënter en goedkoper. De resultaten zijn betrouwbaar en door iedereen na te kijken omdat we ze uit het digitale dossier hebben gehaald.’

‘Samenwerken is een gegeven’

De workshop ‘We willen innoveren’ sloot af met het spelen van ‘petje op/petje af’. Een van de stellingen luidde: “Voor de patiënt is het nadelig dat meerdere zorgverleners zich met hem gaan bemoeien.” Enkele mensen bevestigden deze stelling door het petje op te zetten. Hartfalenverpleegkundige Lucas reageerde hierop door te zeggen dat de uitspraak dat “er geen 2 kapiteins op één schip zouden kunnen zijn” eigenlijk een “ouderwetse” manier van denken is. Een deelnemer uit de zaal beaamde dit: ‘Je hebt geen keus. De huidige situatie dwingt tot samenwerking.’ Oftewel in de woorden van Geert Huisman, bestuurder van het Slingeland Ziekenhuis: ‘We lossen geen  problemen meer op door zaken exclusief te maken van 1 organisatie.

Wilfrid Opheij, partner Twynstra Gudde, verwoordde dit ook al in zijn presentatie over strategisch samenwerken: ‘We gaan langzamerhand naar een tijd waarbij vraagstukken zó groot zijn, dat geen organisatie deze alleen aankan en daarom is samenwerking een gegeven. We komen steeds meer in een tijd van samenwerking, netwerken en ketens, en alle ontwikkelingen in de zorg dragen hier ook aan bij.’

Verslag door Vanja van der Klooster

Meer weten

Tags

In voor zorg-deelnemer

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg