invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

28 juni 2013: bijeenkomst Van Regels naar Mensen

Gepubliceerd op: | Laatst gewijzigd op:

Debat over Experiment Regelarme Instellingen in de langdurige zorg: de eerste ervaringen, onder leiding van Lennart Booij.

Op 28 juni besprak een gezelschap van verplegenden en verzorgenden, zorgkantoormedewerkers en andere betrokkenen de 1e ervaringen met het Experiment Regelarme Instellingen (ERAI). De opkomst was groot en de discussie intensief en soms fel.

Kees van den Burg, directeur Langdurige zorg bij het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) erkende in zijn openingswoorden, dat VWS vroeger een naar binnen gekeerde organisatie was. Maar toen de ambtenaren zich eenmaal openstelden voor feedback van buiten, was 1 conclusie al snel helder: iedereen in de zorg klaagde over een te veel aan regels.

Actie ondernemen

Aanvankelijk dacht men bij VWS, dat die klachten alleen voortkwamen uit afkeer van al die administratie. Maar al snel bleek dat er meer achter zat: het systeem van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) belemmert ook de kwaliteit van de zorg en innovatie. ‘Toen waren we overtuigd dat we hier vanuit VWS samen met zorgaanbieders iets aan moesten doen.

Praktijkervaringen zijn voor Van den Burg persoonlijk doorslaggevend. Een voorbeeld was een gesprek dat hij, als vader van 1 van de spelende kinderen, in Piratenland voerde met een verpleegkundige. Zij vertelde hem een recente ervaring uit haar werk. Het was bijna Kerstmis en 1 van de patiënten, terminaal ziek, wilde dolgraag nog 1 keer in de sneeuw. Maar volgens de regels mocht ze absoluut niet naar buiten. Toen besloten de verpleegkundigen de zaak om te draaien: ze haalden de sneeuw naar binnen. De vrouw had een prachtige middag en dat was mooi.

Belemmeringen overwinnen

Maar waarom bestaan er zulke regels? Van den Burg hecht dan ook erg aan het experiment. Wel wordt hij regelmatig overvallen door een gevoel van schaamte: ‘We vragen jullie om ons te adviseren over hoe je regelarm kunt werken. Maar als ik dan zie hoeveel belemmeringen jullie daarvoor moeten overwinnen, dan schaam ik me wel eens. Jullie zijn echt de frontsoldaten. Jullie halen de kastanjes uit het vuur.’

Maar hoe moeilijk het ook is, de instellingen die meedoen aan het experiment kunnen zich wel beschouwen als de wegbereiders van de hervorming langdurige zorg (HLZ). Van den Burg: ‘Bij elk werkbezoek dat ik breng zie ik dat bevestigd: zó willen we het straks. Dit is het begin. Uitgangspunt moet zijn, dat de cliënt het leven dat hij leidde zo veel mogelijk kan voortzetten.´

De cliënt centraal

Precies dat – het leven zo veel mogelijk voortzetten – is ook het uitgangspunt van het experiment in IJsselheem. Kees van den Burg overhandigde deze middag de 1e publicatie in de serie Van Regels naar Mensen aan projectleider Paula van den Bogaart. Zij vertelde hoe ze het in IJsselheem doen. ‘We hebben de checklist risicosignalering afgeschaft. Die maakte het 1e gesprek met de cliënt meteen zo somber en vreugdeloos. Nu gaan we er in het 1e gesprek niet meer uit van wat iemand allemaal niet meer kan, maar van wat iemand zelf nog graag wil. Wij maken geen standaard zorgdossier meer, maar een maatdossier voor elke cliënt, uitgaande van de vraag: hoe bent u gewend te leven?

De lijsten dreigden ons werk te gaan domineren. Dat is nu afgelopen. In plaats van de Normen Verantwoorde Zorg af te vinken, spreken we nu in het werkoverleg over: hoe gaat het met mevrouw X? Dat is een wereld van verschil.’ Makkelijk was de overgang niet, gaf Paula meteen toe. ‘Het zorgkantoor en de Inspectie hebben we gesproken, dat was de 1e drempel. De medewerkers waren niet allemaal enthousiast. En sommigen waren al snel teleurgesteld: zij dachten dat ze nu van alle regels af waren. Maar gaandeweg merk je de verandering: de zorgverleners komen in hun kracht, gaan zelf nadenken, durven beslissingen te nemen en daar verantwoordelijkheid voor te dragen. Zo moet het.’

Vrijheid voor professionals

Diezelfde ervaringen hadden de 2 wijkverpleegkundigen van Pantein:  Helmi van de Meerakker en Erna Bulkens: ‘Het experiment heeft de zorgverleners zo veel meer vrijheid gegeven om als professionals ons werk te doen. In ons experiment is het niet het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) dat de indicatie geeft, maar dat doen wij. In het 1e gesprek met de cliënt en de familie bepalen we de zorgvraag en samen kijken we welke mantelzorg de familie kan geven. Dat stemmen we dan af met wat wij te bieden hebben. Dan zie je, dat mensen echt niet uitgaan van: ik heb recht op het hoogst denkbare aantal uren zorg.

De meeste mensen willen juist nog zo veel mogelijk zelf doen. Zo is maatwerk vaak ook nog goedkoper!’ Helmi van de Meerakker en Erna Bulkens denken dat er nog veel meer efficiency is te halen uit vereenvoudiging en maatwerk in systemen, bijvoorbeeld in het contact met de verzekeraar. Het experiment heeft de organisatie een enorme impuls gegeven, merken ze. ‘Onze grootste zorg is: als het experiment is afgelopen, moeten we dan terug naar hoe het vroeger was? We hopen toch van niet!’ Met die woorden gaven de wijkverpleegkundigen bij Pantein de aanzet tot de discussie over stelling 1.

Stelling 1. Hanteren van de huidige kwaliteitscriteria bij zorgcontractering leidt niet tot betere kwaliteit van leven van de patiënt

Bij stemming bleek, dat slechts 1 van de aanwezigen die stelling niet onderschreef. Deze spreker was bang, dat we nu het kind met het badwater dreigen weg te gooien. ‘Deze criteria zijn misschien niet goed, maar er moeten wel criteria zijn. Zorgaanbieders moeten wel verantwoording afleggen – en dus heb je criteria nodig om hun werk aan te toetsen.’
De meningen liepen nu uiteen. Zo vonden de zorgverleners bij Pantein dat het gezamenlijk opgesteld zorgplan duidelijke afspraken moet bevatten, die daarmee ook toetsbaar zijn. Paula van den Bogaart was wat radicaler: als de cliënt tevreden is, is het goed. De sfeer moet zo zijn, dat de cliënt zijn klachten durft te uiten – en dan heb je geen toetsbare criteria nodig. Het gaat uiteindelijk maar om 1 vraag: is de cliënt tevreden? Een aanwezige van VGN was het daar mee eens. ‘Cliënten worden steeds mondiger. Hun eigen oordeel moet doorslaggevend zijn.’

Harde criteria

Maar zo dacht niet iedereen er over. Het gaat, zo opperde 1 aanwezige, niet alleen om de relatie cliënt – zorgverlener. Het is een driehoek, met de belastingbetaler als 3e partij. ´Ik wil als belastingbetaler weten dat mijn geld goed wordt besteed. Daar zijn dus harde criteria voor nodig. Bovendien moet de zorgverlener ook kunnen werken aan kwaliteitsverbetering, aan het verder ontwikkelen van de eigen prestaties – ook als de cliënt daar niet om vraagt. Daarom moet de zorgverlener ook aan anderen verantwoording afleggen.´

Keuzevrijheid voor de cliënt

Voor een deelnemer die bij Allerzorg werkt was dat onzin. ‘Je hebt als zorgverlener je eigen verantwoordelijkheid. Voor je cliënt, maar ook voor je eigen prestatieverbetering. Iedereen ziet wat je doet – transparanter kan het bijna niet.’ Cruciaal is voor haar wel, dat cliënten zelf de zorgverlener kunnen kiezen. Wat dat betreft ziet ze een zorgelijke ontwikkeling, als de langdurige zorg in handen komt van de gemeente. ‘Er zijn gemeenten die per wijk 1 zorgaanbieder willen laten werken. Dan heb je als cliënt dus geen keuze meer.’

Gemeenten moeten er in de 1e plaats werk van maken, dat de beste aanbieders een contract krijgen. In haar ogen zijn dat die aanbieders waar de wijkverpleegkundigen het zelf voor het zeggen hebben. En wat haar betreft mag de hoogte van het salaris van de directeur ook wel meewegen. Maar daarnaast moet de cliënt keuzevrijheid houden.’ Voor een zorgverlener van Prisma is dat laatste niet zo nodig. ‘Je moet er op vertrouwen dat de gemeente zich goed oriënteert. En dan moet je vertrouwen hebben in de zorgaanbieder. Voor ons tellen maar 3 dingen: is de cliënt gelukkig? Zijn de medewerkers tevreden? En: is het resultaat goed? Simpel.’

Medische kwaliteit

Kees van den Burg wilde wel even onderscheid maken tussen thuiszorg en instellingszorg. In een instelling tellen ook andere factoren dan de vraag of de cliënt tevreden is. Dan gaat het ook echt om medische kwaliteit. Hij maakte de vergelijking met een vliegreis: ‘Het is fijn als ik tevreden ben over mijn stoel en het eten en de film. Maar of de motor van het vliegtuig OK is, dat kan ik niet meten.’

Een medewerker van de Inspectie sloot zich daar bij aan. ‘Het kan echt wel met minder regels; zorgverleners hoeven zich voor mij echt niet op álle terreinen te verantwoorden. Maar wij scheiden ook het kaf van het koren – en niet elke cliënt is even assertief. Dat is onze zorg.’ Een oplossing kan wel zijn, dat de beroepsgroep zelf dat kaf van het koren scheidt. Bijvoorbeeld door eigen veiligheidscriteria op te stellen en elkaar daarop ook aan te spreken. Dat zou de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heel goed vinden.

Zorg op maat

De JP van den Bentstichting lijkt hier een oplossing te hebben gevonden. ‘De huidige manier van zorgcontractering neemt de keuzevrijheid van de cliënt en het maatwerk helemaal weg. Wij vinden dat je de invulling van de zorg, na de 1e indicatiestelling, zo veel mogelijk op maat moet regelen. Maar je moet ook verantwoording afleggen. Ons uitgangspunt is de simpele vraag: is de cliënt tevreden? Maar we leggen wel verantwoording af over de manier waarop we dat vragen – en aan wie we dat vragen, wat voor cliënt het is. De inspectie kan zo onze gegevens raadplegen.’

Keuzevrijheid in de praktijk

Aan Kees van den Burg nu de vraag, hoe ver hij denkt dat de keuzevrijheid straks kan gaan. Hij vindt dat het zorgkantoor wel leidend moet blijven, als bemiddelaar tussen aanbieder en klant. ‘De zorgkantoren moeten de zorg inkopen die past bij de klant. Maar we willen die bemiddelaar niet kwijt – ook om, ik zeg het eerlijk, op de centen te letten. Maar de invulling is nog lang niet duidelijk. Wat moet er in de wet verankerd en wat niet?’ Op die stellingname komen vanuit de zaal toch wel teleurgestelde reacties.

‘Op die manier komen we niet af van de stapeling van kwaliteitsnormen. Normen van het zorgkantoor, normen van de overheid, normen van het veld. Terwijl ik denk: goed eten, een zinvolle en prettige dagbesteding en een goede medische behandeling: meer is het toch niet? Waarom krijgt iedereen, ook elke beroepsgroep, de ruimte om daar normen aan toe te voegen?’ Veel aanwezigen zijn er van overtuigd, dat de generatie die nu oud wordt heel zelfbewust en mondig is. Die zijn gewend de regie zelf in handen te houden. Het is niet goed als de overheid daar niet op inspeelt.

Stelling 2 Indicatie en financiering in producten, zoals functies en klassen, geeft de cliënt houvast, omdat hij dan weet waar hij aan toe is

De stelling heeft maar 1 voorstemmer en die spreekt vanuit persoonlijke ervaring. Zijn vader zit in een verpleeghuis waar ze niet tevreden waren over de zorglevering. Maar nu heeft hij het gevoel dat hij als zoon geen enkel houvast meer heeft over de kwaliteit van de zorg. Daarmee legt hij de vraag of tafel, wat er allemaal moet worden vastgelegd, hoe je dat als familie controleert en wat de mogelijke sancties zijn. Want die zogenaamde keuzevrijheid wordt natuurlijk wel beperkt als er wachtlijsten zijn en je niet terecht kunt op de plek die je zou willen.

Iedereen tevreden

De zorgverleners van Pantein voelen zich aangesproken. ´Wij zetten elke afspraak met cliënt en familie in het zorgplan en we spreken af hoe vaak we dat met elkaar evalueren. Het gaat niet om de indicatieproducten, het gaat om het gesprek dat we met elkaar hebben. Dat geeft de familie ook het gevoel, dat ze serieus worden genomen.´ Maar volgens sommigen gaat dat alleen maar goed, zolang iedereen tevreden is. Ook hier zijn namelijk weer zaken met elkaar verweven, zoals indicatiestelling en financiering. Die verbinding is een belemmering voor goede gesprekken over de voortgang van de cliënt.

Kwaliteit van leven

Bovendien is dat ´goede gesprek´ soms echt een drempel voor die mensen die niet zo mondig zijn. ´Niet iedereen wordt zo oud zoals die mensen in de Zwitserleven-reclame.´
De medewerker van de IGZ kan zich daarom goed vinden in het persoonlijke verhaal van de zoon. Dat is ook de reden, dat VWS wetgeving wil om de positie van de cliënt te versterken. ‘Wie nu een klacht wil indienen, verdwaalt al snel in een moeras van procedures. Dat moet echt anders – al weten we nog niet precies hoe.’ We moeten niet praten over indicatie in producten, functies en klassen - we moeten praten over de kwaliteit van leven.

Stelling 3. Bij decentralisatie naar de gemeenten moeten die gemeenten maximale beleidsvrijheid krijgen op inhoud en proces

De angst in het veld voor deze toekomst is al snel duidelijk: zijn de gemeenten wel in staat de langdurige zorg voor hun rekening te nemen? De verwachtingen zijn wisselend. Bij gesprekken met gemeenten, zo merkt zorgaanbieder Pantein op, is de ene gemeente verder en enthousiaster dan de ander. Landelijk werkende thuiszorgorganisaties voorzien een administratieve chaos als elke gemeente het qua administratie anders gaat doen. Anderen vrezen dat de kwaliteit onderschikt zal worden gemaakt aan het geld.

Vertrouwen in gemeenten

Bij VWS is er vertrouwen in de gemeenten. Daar ziet men gemeenten die echt hun best doen om de zaken goed te regelen, uitgaande van de wensen van de klanten. Veel gemeenten zoeken ook samenwerking om versnippering te voorkomen en systemen op elkaar af te stemmen. De vernieuwing komt niet vanuit het Rijk, die komt vanuit de gemeenten, zo verwachten zij. Daar ligt ook de kennis over de eigen populatie: wat voor soort zorgbehoefte is hier? En wat voor soort gemeente willen wij voor die mensen zijn? Dat zijn de cruciale vragen.

Sterkere positie

‘De burgers zijn echt niet aan de goden overgeleverd als de gemeente die rol gaat vervullen’, zegt Van den Brug. ‘De positie van de cliënt wordt sterker. Tegen je eigen gemeente kun je veel makkelijker in beroep gaan dan tegen het Rijk – het is dichterbij en kleinschaliger. En de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) van haar kant is al bezig met een basisset verantwoordingseisen voor alle gemeenten, waarbij VWS er op toeziet dat dat ook weer geen enorme lijst wordt!’

Kwaliteit voorop

Ondanks de koudwatervrees over de decentralisatie zijn velen het er wel over eens: als je decentraliseert, moet je de gemeente ook beleidsruimte geven. En de zorgkantoren? De aanwezige vertegenwoordigers wijzen er nogmaals op, dat zij echt voor kwaliteit willen gaan. ‘Laat de gemeenten goede afspraken maken met de zorgkantoren, want daar is zoveel ervaring en kennis. Wij kunnen de gemeenten hierin zo goed helpen!’

Stelling 4 De rijksoverheid moet leren van het Experiment Regelarme Instellingen bij de inrichting van de Hervorming Langdurige Zorg

Eigenlijk was er maar 1 amendement op deze stelling: gezien de voorgaande discussie moet niet het Rijk, maar de gemeente hier van leren. Maar dat de overheid er van moet leren is voor iedereen duidelijk. De professional moet weer vrijheid krijgen. De cliënt moet centraal staan. De gemeenten kunnen van dit experiment heel veel leren. Veel gemeenten zijn onzeker over wat er van hen verwacht wordt, weten er nog te weinig van. Cruciaal is dat het idee van regelarm werken in alle lagen van de gemeente doordringt, gebaseerd op vertrouwen in de professional.

Geen nieuwe regels

Paula van den Bogaart van IJsselheem ziet hier ook een rol voor de zorgverleners zelf. ‘Wij moeten ons er zelf sterk voor maken dat we niet met allemaal nieuwe regels worden opgezadeld. En dat moeten we doen door te laten zien, dat we het zelf heel goed kunnen. Als wij kwaliteit bieden en onze stem laten horen, ben ik niet somber over de toekomst.’ En daar kon iedereen zich eigenlijk wel in vinden.

Verslag door Margriet van Lidth.

Meer weten

Dossier(s)

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg