invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Met Zandvoorts initiatief “COPD in de buurt” wonen ouderen met COPD veilig thuis

Gepubliceerd op:

Hemelsbreed is het ruim 10 kilometer tussen Zandvoort en het Spaarne Gasthuis. Voor de inwoners van Zandvoort is het toch een hele reis die als het niet echt nodig is, liever niet maakt. Dat geldt ook voor mensen met de chronische longziekte COPD. Het komt te vaak voor dat ze ook in hun stabielere fases voor controles naar het ziekenhuis bleven gaan, terwijl ze eigenlijk gewoon bij de huisarts terechtkunnen. “Kunnen we de zorg en begeleiding van ouderen met COPD niet handiger, zo dicht mogelijk in hun eigen buurt organiseren?” Zo ontstond het idee van het project “COPD in de buurt”: een project waarmee mensen met COPD zo lang mogelijk en veilig in hun vertrouwde omgeving kunnen blijven.

Huisartsen en longartsen kijken in elkaars keuken

Regelmatig houdt longarts Christian Melissant (Spaarne Gasthuis) spreekuur in het Huisartsencentrum Zandvoort waar huisarts Peter Paardekooper werkt. Patiënten stellen dit zeer op prijs. Maar voor de artsen kon de zorg voor mensen met COPD nog beter. Christian Melissant: “We zien mensen met exacerbaties die medisch-specialistische zorg nodig hebben. Nadat ze weer stabieler waren geworden, bleven ze voor controles toch naar het ziekenhuis komen. Eigenlijk was dat niet meer nodig. Medisch gezien konden ze gewoon weer terug naar de huisarts”.

Tegelijkertijd werden mensen met spoed in verband met exacerbaties in het ziekenhuis opgenomen terwijl dat met ander beleid wellicht niet zover had hoeven te komen, zo vonden beide artsen. En eenmaal in het ziekenhuis bleven mensen bedden bezetten, omdat ze onvoldoende opgeknapt waren om naar huis te gaan. Peter Paardekooper had bovendien regelmatig COPD-patiënten die extra zorg nodig hebben, die niet altijd in het ziekenhuis gegeven hoefde te worden. “Ideaal zou zijn als we de zorg voor deze mensen tijdelijk kunnen opschakelen, in de omgeving waar ze wonen”.

Anderhalve lijn

Toen Gré Wiskerke, op dat moment manager Extramurale Zorg van VVT-instelling Amie in Zandvoort, dat hoorde, spitste ze haar oren: “Amie heeft immers een afdeling voor kortdurend verblijf, de Zandhoeve, waar ook mensen met COPD prima terecht kunnen. Bovendien werken bij ons wijkverpleegkundigen die de wijk goed kennen en die best een extra oog in het zeil kunnen houden bij thuiswonende mensen met COPD”.

Project “COPD in de buurt”

Zo kwamen ze op het idee van het project “COPD in de buurt”, een vernieuwende werkwijze voor zorg, behandeling en ondersteuning van thuiswonende ouderen met COPD. In de nieuwe werkwijze worden mensen met COPD gevolgd vanuit een multidisciplinair overleg (MDO) van wijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners huisartsen (POH-ers) en longverpleegkundigen uit het ziekenhuis. Deelnemers aan het project vullen wekelijks een korte digitale vragenlijst in om de gezondheidstoestand en de kwaliteit van leven van mensen met COPD te volgen.

Aan de slag

Medio vorig jaar is het MDO van start gegaan en inmiddels is het de cockpit van zorg en ondersteuning van mensen met COPD. Het MDO houdt de vinger aan de pols, als dat nodig is, wordt de huisarts erbij gehaald. De longarts kan vroegtijdig geconsulteerd worden voor bevestiging van de diagnose of adviezen. Het MDO kan ook andere disciplines vroegtijdig (wat vaak betekent: preventief) inschakelen, zoals apothekers (bijvoorbeeld over inname medicatie) en fysiotherapeuten (bijvoorbeeld voor oefeningen). Het MDO valt overigens onder eindverantwoordelijkheid van huisarts. Mensen gaan alleen nog naar het ziekenhuis als het écht niet anders kan. En waar mogelijk denkt het ziekenhuis mee om verantwoorde zorg in de buurt mogelijk te maken.

Ondertussen volgden medewerkers van de Zandhoeve bijscholing (gegeven door één van de deelnemers van het MDO en óók bijgewoond door POH-ers en wijkverpleegkundigen). Een check leerde dat alle benodigde apparatuur up-to-date is.

Digitale vragenlijst

Twee keer per week vullen de deelnemers aan het project een digitale vragenlijst in. Het MDO ziet vroegtijdig veranderingen in de gezondheidssituatie en kan gepaste actie ondernemen. Een praktijkvoorbeeld:

  • De heer J., 79 jaar oud, met ernstige COPD bekend bij huisarts en specialist vindt alles wat met computers te maken heeft machtig interessant. Toen hem werd voorgesteld om mee te doen aan “COPD in de buurt” reageerde hij enthousiast. Hij vult trouw twee keer per week op zijn iPad de vragenlijst in. Het MDO zag aanwijzingen dat zijn gezondheidssituatie achteruit ging. De wijkverpleegkundige is daarom een kijkje gaan nemen. In overleg met de huisarts werd actie ondernomen zodat een exacerbatie, veel ellende en een ziekenhuisopname, voorkomen werden. “Ik had nog niks in de gaten, en zij kwamen al langs om erger te voorkomen!”

Trotse zorgprofessionals

De stijgende en dalende CCQ-waardes zien, maakt ook het MDO enthousiast. POH-er Linda Ceuninck van Cappelle vertelt: “Als de CCQ-waardes oplopen gaan we gelijk met de patiënt overleggen. Soms kunnen ze naar de huisartspraktijk komen, soms gaan we langs. Met snel reageren hebben we ziekenhuisopnames voorkomen. Als je daarna de waarden weer ziet dalen is dat een mooi resultaat!”

Wijkverpleegkundige Jose Weel: “Soms hebben we het gevoel: gaat het wel goed daar? Als wijkverpleegkundige kunnen we dan bij iemand polshoogte nemen: hoe gaat het met ze? Hoe is de situatie thuis? Hoe kan ik helpen? Dat is net dat beetje extra dat we als wijkverpleegkundigen kunnen geven.” Tilly Durgé, longverpleegkundige Spaarne Gasthuis: “Mijn uitdaging is dat mensen alleen nog maar naar het ziekenhuis komen omdat het écht moet en écht niet anders kan. En dat ze na de opname zo snel mogelijk weer naar huis kunnen.”

Jose Weel vertelt dat ook de leden van het MDO ervan leren: “Ik krijg meer inzicht in het verloop van de aandoening en wat dat met mensen doet. Dan kan ik er weer beter op inspringen. En ik ben verrast hoe het project zelfmanagement stimuleert: patiënten leren signalen over hun aandoening op te vangen.”

Eerste resultaten

Momenteel doen zo’n 50 patiënten mee aan het project. Nu het project de vleugels uitslaat is er een wekelijkse aanwas van nieuwe deelnemers. De resultaten zijn dan ook bemoedigend: er zijn al de nodige voorbeelden dat tijdig ingegrepen werd toen mensen achteruitgingen. Dat spreekt tot de verbeelding. Daarom willen nu ook dat andere partijen zich aansluiten. In Zandvoort bijvoorbeeld nemen per 2017 alle plaatselijke huisartsen mee; in Heemstede hebben twee huisartspraktijken hun voorbeeld gevolgd.

Een compleet leven dichtbij huis

“COPD in de buurt” is ingebed in het dagelijks leven en past daarom goed in de generalistische benadering van de eerste lijn. POH-er Arita Immerzeel vertelt over mevrouw K.: “Laag opgeleid, roker, woont in flat, met een niet al te behulpzame echtgenoot. In de loop der jaren werd haar COPD steeds erger. Er moest iets gebeuren, vond ze op een gegeven moment. Ze stopte met roken, wilde naar de fysio, ging trouw puffers gebruiken, haar man moest buiten roken. En: wilde dolgraag meedoen aan het project. Maar haar computer was stuk en ze had geen geld voor een nieuwe. Dus ging ze naar het buurthuis om de vragenlijst in te vullen. Even later werd ze daar zelf vrijwilliger. Nu zie ik haar één keer per jaar op mijn spreekuur. Verder kom ik haar in de wandelgangen tegen, als ze naar de fysio gaat. Ze vertelt hoe het met haar gaat, waar ze in het dagelijks leven tegenaan loopt. Ik merk dat haar man altijd meeluistert. Dus als ik merk dat er in huis iets zwaars verplaatst moet worden zeg ik tegen hem: ‘Doe me een lol en help haar even met sjouwen’. Dat doet hij dan: hij is de beroerdste niet. ”

Is die digitale vragenlijst geen hindernis voor ouderen met COPD?

Digitale vragenlijsten blijken veel minder probleem te geven dan van te voren verwacht. Soms verrijkt het hun leven op een onverwachte manier, getuige het verhaal van mevrouw L., 78 jaar oud. Met haar werd besproken of “COPD in de buurt” wat voor haar was. Toen ze hoorde over de vragenlijst, zei ze dat ze niks van computers wist. En ze vroeg wat er nodig was om aan het project mee te doen. Binnen een week had ze zowel een computer als een internetaansluiting geregeld. Nu vult ze wekelijks de vragenlijsten in. Als ‘bijvangst’ heeft ze nu met Skype ook leuker contact met kinderen en kleinkinderen.

Ook inzetbaar voor andere chronische aandoeningen

De werkwijze van “COPD in de buurt” kan ook gebruikt worden bij andere chronische aandoeningen. Nu de gedachte achter het project blijkt te werken, gaan de initiatiefnemers in 2017 bekijken hoe ze dat voor elkaar gaan krijgen.

Door: Bas Baanders

Meer weten

Tags

In voor zorg-deelnemer

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg