invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Surplus: Van individueel indiceren naar wijkgericht arrangeren

Gepubliceerd op: | Laatst gewijzigd op:

‘Voordat het je overkomt, kun je er maar beter klaar voor zijn’ moet het motto zijn geweest van Anton van Mansum, bestuurder van Surplus, toen hij het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) benaderde met zijn ideeën om de transitie naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) regelarm aan te pakken. Niet nadenken over ‘welke regels schaffen we nu af voor Surplus?’, maar ‘Hoe voorkomen we dat na de transitie er veel te veel regels voor de keten bijkomen?’. Een complexe vraagstelling onder het adagium ‘voorkomen is beter dan genezen’.

Een mogelijk horrorscenario?

Als gesprekspartner voor het ministerie van VWS over hoe de bureaucratie in de zorg te verminderen, was het voor Surplus gelijk duidelijk dat zij zich in zou schrijven voor het Experiment Regelarme Instellingen. Voor Anton van Mansum was het ook duidelijk dat het niet moest gaan om afschaffen van bestaande regels binnen Surplus. De transitie van Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (AWBZ)-begeleiding naar Wmo vraagt om een bredere en andere kijk. Een kijk op een regelarme keten nà de transitie. 'Ik kan, als zorginstelling, wel 3 à 4 % besparen door regelarm te werken, maar dan komt er straks 20% kosten bij do or de totale transitie naar de gemeenten. Dan hebben we helemaal niet het gewenste resultaat. Ik heb nu één FTE om met alle gemeenten te communiceren. Dat worden er, als we niks doen, straks waarschijnlijk drie FTE. En dan heb ik het alleen nog maar over de communicatie over de huishoudelijke zorg.'

Surplus nam het initiatief om het vraagstuk ketenbreed aan te pakken en vond het ministerie van VWS bereid om via het experiment ruimte te bieden aan verkenningen hoe het systeem regelarmer kon worden opgezet. Gelet op de grote verandering en de rol van de gemeenten hierin, kwam het experiment op het perfecte moment. Eigenlijk is het een totaal ander experiment dan alle anderen. Het gaat hier namelijk niet om het afschaffen van bestaande regels en procedures, maar om een schets van een nog niet bestaande situatie. Dé kans om vooraf te bedenken hoe het beter kan. En dat is beter dan achteraf repareren. “Nu is het moment om te kijken naar hoe we minder geld hoeven te besteden aan bureaucratie, met de overgang naar de 408 gemeenten in Nederland. Anders, als je het niet nu doet,ontwikkelen de kosten zich misschien wel kwadratisch.”

Samen ontdekken wat regelarm kan

Het systeem herinrichten doe je niet alleen. Vanaf het eerste moment heeft Surplus zich dat gerealiseerd. Gemeenten, zorgkantoor, zorgverzekeraar en andere zorg- en welzijnsaanbieders zijn cruciaal als je écht iets wilt veranderen. En hoe ziet dan het gewenste resultaat eruit? Daar moeten alle partijen het ook wel min of meer over eens zijn. Of, op zijn minst over de visie achter de herinrichting.

Als eerste heeft Surplus, vooral actief in West-Brabant, samenwerking gezocht met de belangrijkste stakeholders uit haar regio. Het zorgkantoor (CZ) wordt vertegenwoordigd door Angela Bras, manager afdeling verpleging en verzorging. De 18 gemeenten worden vertegenwoordigd door Mark van Oosterhout, wethouder in Drimmelen, en John van Hal, wethouder in Rucphen. Directeur van Zorgbelang Brabant, Cock Vermolen, vertegenwoordigt de zorgconsumenten. De 40 zorg- en welzijnsaanbieders worden vertegenwoordigd door Surplus, in de persoon van Anton van Mansum, en Erik Sloot, geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bestuurder. Deze 6 personen zijn onderdeel van de kerngroep van dit experiment, dat begeleid wordt door twee In voor zorgcoaches,Marjolein Lotsy en Annemiek Janzen.Gezamenlijk zijn deze ketenpartners op zoek naar de systemische randvoorwaarden en antwoorden op vragen als ‘Hoe regel je de toegang?’, ‘Waar verantwoord je op?’ en ‘Hoe maximaliseer je flexibiliteit?’. Angela Bras: 'Het is een uniek experiment, project, omdat het niet maar bij één instelling gebeurt. Het is een samenwerking met alle verantwoordelijke partijen. En het is niet gericht op een vooraf bedacht plaatje, maar het is een ontdekkingsreis vanuit het gezamenlijk verlangen om de bureaucratie en regels stevig te verminderen.'

Wijkgerichte, ontschotte, aanpak

Natuurlijk ligt er wel een visie ten grondslag aan de ontdekkingsreis. Die visie is dat na de transitie een wijkgerichte aanpak gevolgd gaat worden om gecombineerde zorg te bieden.Met gecombineerde zorg bedoelt de kerngroep een mix van collectieve zorg en individuele zorg, die zowel in tijd als in
financiering naast elkaar bestaan en waartussen makkelijk gewisseld kan worden. “Een mooi voorbeeld van een wijkgerichte aanpak, met gecombineerde zorg en de mogelijk heid tot een snelle switch is de dagbesteding. De dagbesteding kun je organiseren voor de hele wijk. Misschien zelfs door en voor verschillende zorgbehoevende doelgroepen. Een GGZ patiënt kan wellicht heel goed bijdragen aan de dagbesteding voor de ouderen in de wijk. Maar een GGZ patiënt moet soms wel even snel individuele zorg krijgen. Dat ‘even snel’ kan alleen als het regelarm is. De zorgverlening gaat dan over de huidige schotten
heen', zegt Mark van Oosterhout.

Collectieve zorg als het kan en individuele zorg als het moet.Met de wijkzuster als centrale spil. Als het aan de ketenpartners ligt, komt de wijkzuster weer terug de wijken in. Zij moet vanuit de specifi eke vraag van de cliënten voor iedere cliënt de passende hulp en zorg kunnen combineren. Deze combinatie
kan voor 1 cliënt op verschillende momenten anders zijn. Anton van Mansum: 'Om hierop maximaal in te kunnen spelen en de beschik bare middelen zo efficiënt en effectief mogelijk in te kunnen zetten, heeft de wijkzuster vertrouwen, maar vooral regelruimte nodig.'

Met regelruimte wordt hier onder andere bedoeld: de mogelijkheid om snel een switch te maken of ongehinderd te zijn door indicaties om een combinatie te kunnen maken tussen Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gefinancierde hulp en zorg. 'De wijkzuster moet dus niet indiceren, dat is het maken van een foto, maar moet regelruimte en vertrouwen krijgen om te kunnen arrangeren, dat is het maken van een film', zegt Anton van Mansum.

Arrangeur en regisseur

Een tweede pijler van de visie, naast arrangeren binnen de wijk, is het regisseren door de cliënt zelf. 'De cliënt staat niet centraal. Dat zou suggereren dat de cliënt passief in het middelpunt staat, met een hoop hulp- en zorgverlening eromheen. Nee, zij komt in de regie, door haar een plek te geven náást de behandelaars.Zij wordt als het ware mede-behandelaar. Zij moet meebeslissen en is weer eigenaar van haar probleem, haar vraag', zegt Cock Vermolen.

De combinatie van wijkgericht werken en denken in termen van gemeen schappelijke belangen, zorgt dat er oplossingen bedacht worden op basis van gelijkwaardigheid. Zo kunnen combinaties ontstaan die niet alleen kostenbesparend zijn, maar ook meer kwaliteit leveren. Het kunnen combineren van
Wmo- en AWBZ-financiering en het terugplaatsen van de cliënt in eigen regie, maakt dat de zorgverlening op lange termijn veel duurzamer wordt en houdbaarder voor de Nederlandse economie.

Vijftien experimenten met één gezamenlijke wens

Om het eindplaatje onderbouwd vorm te kunnen geven, vinden binnen de regio West-Brabant 15 losse experimenten plaats. Deze experimenten zijn in te delen in de volgende thema’s:

  • sociale wijkteams
  • sociaal netwerk
  • integrale dagbesteding
  • toegang (indicatiestelling)
  • informatievoorziening
  • gekantelde financiering

Elk van deze experimenten is een proeftuin om een (deel van de) mogelijke toekomstige situatie uit te testen. 'Soms is het veiliger om een steentje op te pakken in plaats van een heel gebouw', zegt Marjolein Lotsy, coach vanuit In voor zorg! Hieruit komen al mooie ervaringen naar voren. Bijvoorbeeld in Bergen op Zoom waar een collectieve dagopvang is gestart, waarbij GGZ patiënten ouderen begeleiden. Dat gaat goed! Maar ook in Oosterhout, waar door het sociaal wijkteam de integratie tussen welzijn en zorg wordt gezocht binnen een wijkgerichte aanpak. Hieruit blijkt dat je hiervoor moet kunnen coördineren en uiteindelijk één wijkbudget nodig hebt.

Anders denken door iedereen, ook de cliënt

Het is erg belangrijk dat Zorgbelang Brabant aangesloten is bij het experiment. Mensen, de cliënten, moeten meer zelf gaan doen, niet alle hulpvragen zullen en kunnen vanuit de zorgverlening beantwoord worden na de transitie. De rol van Zorgbelang Brabant is om over deze paradigmashift in gesprek te gaan met de achterban en de bewustwording teweeg te brengen dat deze shift noodzakelijk is. 'Het is onze taak om mensen anders te laten denken over bijvoorbeeld herstel, participeren en het krijgen van een actieve rol als cliënt. Vanuit Zorgbelang kun je makkelijker communiceren over hoe de wereld er straks uit gaat zien voor de zorgconsument.

Een mooi voorbeeld is: ‘Een patiënt wilde een nieuw medicijn niet, omdat het een andere kleur had. Ik kan dan als patiëntenorganisatie makkelijker zeggen, ‘niet zeuren, we moeten allemaal bijdragen. Natuurlijk zeg ik dan ook richting artsen dat zij meer voorbereidende communicatie moeten verzorgen over de nieuwe medicijnen en eventuele bijwerkingen', aldus Cock Vermolen.

De regionale keten

Ondanks dat in de visie van het experiment de wijkgerichte aanpak centraal staat, is bewust gekozen voor een regionale samenwerking. Angela Bras: 'Het experiment is erop gericht om richting de toekomst integrale zorgoplossingen over financieringsstromen heen te kunnen bieden. Maar dat is niet het enige integrale. Integraal is ook over gemeenten en zorg- en welzijnsaanbieders heen. En dan is het mooi dat we een regionale samenwerking zijn aangegaan, want we kunnen na de transitie niet individueel per gemeente een aanpak bepalen.Anderzijds kunnen we nu ook ondervinden wat je wel of niet met 18 gemeenten samen regelt en wat je wel of niet per subregio kan doen. Of wat doe je als iemand niet mee wilt doen. We moeten ook niet vergeten dat regelarm niet alleen voor zorgaanbieders voordelen heeft, ook voor het zorgkantoor is dat het geval', zegt Angela Bras.

Reis zonder exacte eindbestemming

Buiten de ontdekkingen die gedaan kunnen worden over een regionale aanpak en samenwerking, is dit experiment ook een ontdekkingsreis naar hoe de relaties tussen de ketenpartners gaan en moeten veranderen met de transitie op komst.Cock Vermolen: 'Het is tijd voor herbezinning en nieuwe verhoudingen.' Vanuit het collectieve belang is het belangrijk dat alle partners een stem hebben, maar ook meegenomen worden in de vorderingen van het experiment.De 18 gemeenten binnen de regio West-Brabant worden stap voor stap meegenomen in de ontwikkelingen. Hierdoor worden zij straks niet ‘overvallen’ met het defi nitieve eindplaatje.

Mark van Oosterhout: 'De essentie is klein beginnen. Leer eerst elkaars wereld eens kennen en ga samen ontdekken. Stapje voor stapje dus tot elkaar komen. Tot nu toe zijn alle 18 gemeenten met alle voorgaande stappen akkoord. Daarbij is het een voor deel dat de gemeenten van West-Brabant al langere
tijd goed samenwerken op diverse terreinen. En toch moeten we iedereen voldoende comfort geven', aldus Mark van Oosterhout.

Paradigmashift

Zijn de 40 zorg- en welzijnsaanbieders nu wel of geen concurrenten van elkaar? 'Wel als je er vanuit het oude paradigma naar kijkt. Maar we gaan nu juist (weer terug) naar een gezamenlijk (collectief) belang. Alle 40 zorg- en welzijnsaanbieders erkennen dat we in een onderzoeksfase, een paradigmashift, zitten', zegt Cock Vermolen.

Anton van Mansum: 'Natuurlijk is er ook soms wantrouwen over en weer. Maar dit hebben we erkend en vooral ook uitgesproken.Overigens geldt dit niet alleen voor zorg- en welzijnsaanbieders onderling, die zich allemaal bewust zijn dat er een zakelijk moment gaat komen, maar ook tussen de ketenpartners. De
aanbieders kijken naar gemeenten als het standaard ambtelijk apparaat. En gemeenten kijken naar zorginstellingen als grote organisaties waar bestuurders grootverdieners zijn.'

Juist de stapsgewijze aanpak en de ruimte tijdens de ontdekkingsreis moet er voor zorgen dat ze elkaar niet als concurrent, maar als partner gaan zien. 'Dit andere denken is de kritieke succesfactor en is niet alleen iets dat bij de ketenpartners in concept doorleefd moet worden. Ook in de praktijk moet door uitvoerders en inwoners de denkverandering gevoeld gaan worden', aldus Mark van Oosterhout.

Binnen de kerngroep heerst het besef dat continu de soortgelijke organisaties binnen de regio geïnformeerd en meegenomen moeten worden. Hiervoor worden geregeld bijeenkomsten gehouden. Het creëren van gezamenlijk belang is om verschillende redenen belangrijk voor het succes van het experiment. Het bevordert de duurzaamheid van de uitkomsten van het experiment. 'En we moeten echt naar een long term, high impact uitkomst toe', zegt Anton van Mansum. 'Een gezamenlijk belang hebben, gaat in de hulp- en zorgverlening zorgen voor de mogelijkheid tot snelle interventies', geeft Mark van Oosterhout aan.

'We proberen een win-win-win-situatie te bereiken om uiteindelijk te voorkomen dat een mogelijk confl ict tussen partijen in de wijk komt te liggen', zegt Angela Bras.'Hiervoor is de systeeminterventie nodig die we nu aan het uitwerken zijn met zijn allen', vult Anton van Mansum aan. Dit toont aan hoe complex het experiment is en welke potentiële impact het experiment heeft. Richting de toekomst zijn nog heel wat aspecten uit te denken, waaronder het bekostigingssysteem. In het huidige bekostigingssysteem zitten verkeerde prikkels, bij alle ketenpartners. We willen slimme oplossingen bedenken voor ‘shared savings’, waarbij iedereen deelt in de opbrengsten van een oplossing en niet de ene partij voor de kosten opdraait, terwijl de andere partij met de winst ervandoor gaat. Mijn persoonlijke ultieme streefbeeld van dit experiment is dan ook ‘geef het budget integraal aan de wijk en laat het daar arrangeren door de wijkzuster', zegt Mark van Oosterhout.

Top down en bottom up

Vanuit In voor zorg! wordt het experimentenprogramma en de kerngroep ondersteund door twee coaches, Marjolein Lotsy en Annemiek Janzen. Annemiek Janzen: 'Wij zijn de pendelaars tussen Regio West-Brabant (de gemeenten), CZ, West-Brabants Overleg Zorgaanbieders, welzijnsorganisaties en Zorgbelang Brabant, want er speelt natuurlijk meer dan wat al met elkaar wordt besproken. Ook pendelen wij tussen de losse experimenten en de kerngroep.'

Marjolein Lotsy: 'Wij snorkelen in de organisatie, zitten vooral in de onderstroom en proberen die een stem te geven.' Gezamenlijk moeten de ervaringen van deze experimenten een totaalbeeld gaan vormen van de bestemming van de begonnen ontdekkingsreis. Uit elk experiment komen voorbeelden van regels die belemmerend werken of praktijkverhalen hoe het anders zou moeten. De start van de experimenten is de toekomstige lokale, regionale, aanpak. Vanuit deze nieuwe praktijk komen de systemische onderdelen in zicht die in de lokale, regionale besturing vorm gegeven moeten worden. De keuze voor de organisatie en vorm van fi nanciering, toegang en verantwoording zijn bepalend voor de nieuwe regelarme inrichting die ontwikkeld wordt.

'De afgelopen periode zijn de lokale samenwerkingen op gang gekomen en worden door lokale partners de lokaal passende vormen van wijkteams, sociale netwerken etcetera in de praktijk uitgeprobeerd. Nu gebeurt de vertaling naar het bestuurlijke niveau, waar de ontwikkeling van oplossingen voor regelarme organisatievormen van financiering, verantwoording en toegang op de agenda staan', aldus Marjolein Lotsy.

Annemiek Janzen: 'Wij proberen het systemische, waar de kerngroep druk mee is, en de lokale experimenten elkaar te laten voeden.Lokaal en regionaal is één grote puzzel, die waarschijnlijk nooit helemaal opgelost kan worden.' De kracht van de combinatie tussen bestuurlijke en lokale experimenten wordt duidelijk. Kleine (lokale) oplossingen worden bedacht en naar een hoger niveau getild. Alle lagen (van de zorgprofessional tot aan de bestuurders en wethouders) zijn met elkaar in dialoog.

Marijke Riksen, programmamanager zorg, welzijn en onderwijs vanuit de Regio West-Brabant:'De hiërarchische relaties veranderen, de lijntjes worden veel korter, er ontstaan andere werkvormen en samenwerkingsverbanden.' Ook wordt steeds meer onderbouwd dat regelarm geen kwestie is van het afschaffen van regels, het is een verandering van denken, een paradigmashift.'De losse experimenten laten allemaal zien dat je elkaar nodig hebt, je kan het niet alleen, dat geldt voor alle ketenpartners. Dat is een mooie leerervaring.'

Op naar een landelijke regelarme transitie

Samenwerking is dus de norm. 'Het is nodig', zegt Cock Vermolen,'want de kostenontwikkeling in de zorg móet worden omgebogen.' Daarbij weet de kerngroep zich duidelijk verzekerd van de steun van het ministerie van VWS. 'Het ministerie van VWS zit in de randvoorwaarden sfeer', aldus Anton van Mansum. 'Als we er echt niet uitkomen, dan gaan we even langs. Ook vice versa is dat het geval. Staatssecretaris Martin van Rijn is al langs geweest in West-Brabant. Van Rijn zei zich geïnspireerd en gesteund te voelen door wat in de regio West-Brabant met vallen en opstaan al gerealiseerd wordt. 'Dit kan een voorbeeld zijn voor hoe we de zaken landelijk moeten aanpakken”, zei hij.

'De aanpak die hier wordt gekozen, laat zien dat het niet alleen om een bezuiniging gaat, maar vooral ook om de houdbaarheid van de langdurige zorg en jeugdzorg en van onze maatschappij zelf. Het gaat kort en goed om de discussie in wat voor land wij willen leven. Daarin moeten we een goede balans vinden en de partijen in deze regio laten zien hoe goed ze daar al mee bezig zijn.' 

Meer weten

 

 

Dossier(s)

In voor zorg-deelnemer

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg