invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Herbergier Thuis: Langer thuis wonen tegen lagere kosten

Gepubliceerd op: | Laatst gewijzigd op:

Welke keuze heeft iemand met beginnende dementie? Thuis blijven wonen of naar een instelling? En als daar geen plaats is of als dat eigenlijk nog helemaal niet past voor de persoon of zijn partner? De alternatieven lijken vaak zwart-wit. Daar probeert De Drie Notenboomen met De Herbergier Thuis formule verandering in te brengen: een concept waarbij mensen met beginnende dementie langer thuis kunnen blijven wonen én waarbij de zorg bovendien goedkoper uitvalt. Maar dit concept in de huidige systematiek van de Algemene Wet Bijzondere Zorgkosten (ABWZ) inpassen valt vies tegen. Het systeem blijkt toch nog erg star en werkt letterlijk kosten in de hand.

'Als maatschappij moeten wij het zorgaanbod afstemmen op de zorgvrager, in plaats van te verlangen dat de zorgvrager past in het aanbod, het systeem'

Experiment 'ZIN bij Herbergier Thuis'

Herbergier Thuis is een nieuwe vorm van aan-huis-zorg, speciaal bedoeld voor mensen met (beginnende) dementie. Die zorg is erop gericht om het veilige en vertrouwde thuis wonen zo lang mogelijk in stand te houden. Elke klant krijgt een persoonlijke assistent, die zich inzet om het normale leven thuis zo goed mogelijk in stand te houden. Zij biedt zelf de nodige thuiszorg, zij houdt afspraken met zorgverleners bij en bewaakt de sociale contacten. Deze formule is voortgekomen uit 'De Herbergier' formule, voor ouderen met dementie die niet meer zelfstandig kunnen wonen. 

‘Een paar jaar geleden kreeg mijn moeder Alzheimer. Dan ontdek je dat je iets voor haar wilt organiseren dat er niet is. Ik heb haar enorm achteruit zien gaan op het moment dat haar sociale netwerk werd doorbroken. Ze was altijd heel actief, politiek geïnteresseerd, bridgede 3 keer in de week... Toen haar bridgepartner wegviel, kon ze geen nieuwe partner vinden en sloeg Alzheimer sneller toe.’ Het is het persoonlijke relaas van Annemieke Bambach, algemeen directeur bij De Drie Notenboomen en initiatiefneemster van dit experiment.

Het experiment is voor Bambach gestart uit nood: de vraag naar woonplekken in een Herbergier was hoger dan het aanbod, de wachtlijsten waren lang. Daarbij kwam dat in de Herbergiers bleek dat mensen met dementie, indien ze goed begeleid worden, vaak nog heel zelfstandig kunnen functioneren. Dit bracht De Drie Notenboomen op het idee de begeleiding die ze in De Herbergier bieden (vaste gezichten, onderhoud sociale contacten), ook bij mensen thuis te gaan bieden. Met de Herbergier Thuis formule wil De Drie Notenboomen aantonen dat ouderen met een (beginnende) dementie langer thuis kunnen blijven wonen. Daarnaast wil de instelling aantonen dat deze vorm van zorg goedkoper is en het welzijn van de klant verhoogt, omdat ze langer in hun eigen vertrouwde omgeving kunnen blijven leven. Twee duidelijke doelstellingen die, als het experiment slaagt, als voorbeeld kunnen dienen van hoe je regelarm kunt zijn met verbeterde kwaliteit voor de cliënt.

Annemieke Bambach

Herbergier: Hoge tevredenheid, lage kosten

De bestaande Herbergier-formule is van zichzelf zeer regelarm. Zo zijn de gasten niet gebonden aan het dagritme of de roosters van zorgverleners. Ieder doet zoveel mogelijk naar eigen kunnen en in eigen tempo: opstaan, lichaamsverzorging, wandelen of bezoek ontvangen. Wie dat wil en kan, helpt mee met koken of boodschappen doen. Medewerkers hebben ook oog voor de persoonlijke interesses van de gasten. Zwemmen, theaterbezoek, of samen naar een discussieprogramma op TV kijken – het kan allemaal. De Herbergier richt zich zoveel mogelijk op wat iemand nog wel kan. Elke klantovereenkomst is maatwerk. Er wordt een transparante offerte opgesteld voor de te leveren zorg en de klantovereenkomst wordt per kwartaal geëvalueerd met de gast en zijn netwerk. Er wordt daarmee alleen zorg geleverd die ook nodig is. De kosten van zorg worden betaald uit het persoonsgebonden budget (PGB). De kosten zijn mede door de manier van organiseren (de hele lage overhead) zeer laag.

Elke Herbergier wordt geleid door 2 zorgondernemers die zelf ook in de Herbergier wonen. Zij hebben steun van een vast team medewerkers, die 95% van hun werktijd daadwerkelijk met de gasten doorbrengen. Het uitgangspunt bij het leveren van de zorg is de zorgvraag van de klant. Deze ligt vast in de ‘klantovereenkomst’. Uit onderzoek van ARGO blijkt dat de kwaliteit bij de Herbergier gemiddeld als zeer hoog wordt ervaren (in 2012 was het gemiddelde rapportcijfer van de Herbergier een 8,7). Er is waardering voor de verzorging en de bewoners vinden dat ze worden gestimuleerd in hun zelfstandigheid.

Herbergier thuis: Een Persoonlijk Assistent voor Ma

Herbergier Thuis borduurt voort op de bestaande Herbergier formule: mensen met een beginnende dementie blijven zo lang mogelijk thuis wonen, en krijgen daarbij begeleiding van een Persoonlijk Assistent (P.A.). Bianca van Duijvenvoorde is de eerste P.A. die via de Herbergier Thuis formule werkt. Ze vond de werkdruk van de reguliere thuiszorg niet leuk meer. De versnipperde zorg en het grote aantal mensen ontnam haar het plezier in het werk.

'Hier is 1 uur zorg ook echt 1 uur zorg. Je hebt veel meer tijd voor klanten en kan ze echt persoonlijke aandacht geven. Dit geeft zichtbaar meer rust en ruimte bij onze klanten. Ze mogen me altijd bellen, ook ’s avonds. Je bouwt namelijk een echte band op met de oudere en de mantelzorgers. Het geeft veel voldoening om te zien dat beiden meer rust en welzijn ervaren.'

Het concept van de P.A. is simpel, maar erg effectief. Vooral voor mensen die gebaat zijn bij structuur en regelmaat, past het idee van één gezicht, één aanspreekpunt erg goed. Ellen van Alphen is coördinator Herbergier Thuis in Delft. Ze kwam vanuit de reguliere thuiszorg solliciteren bij Herbergier Thuis. Het eerste wat haar opviel is dat de lucht anders (schoner) rook dan wat ze gewend was. Ook vindt ze het erg fijn dat er meer tijd en ruimte is voor de oudere. ‘Eén P.A. koppelen aan een oudere is een gouden greep. Het geeft herkenning en rust bij iemand die toch al moeite heeft om gezichten te herkennen.’

Het experiment is eind 2012 begonnen en inmiddels krijgen ruim 10 klanten ( Zorgzwaatepakket (ZZP)4 en 5 indicatie) zorg in natura via de Herbergier-thuis formule. Het eerste dat opvalt is dat de feitelijke behoefte van deze klanten minder is dan het hele Volledig pakket thuis (VPT). Het blijkt dat het netwerk van de oudere nog veel zelf kan (blijven) doen als de oudere thuis blijft wonen. Het betrekken van de vertrouwde omgeving (kinderen, buren, vrienden, etc.) bij de begeleiding, stimuleert iedereen om zich in te zetten en daarmee de zorgvraag tot een noodzakelijk minimum te beperken. Als je het VPT centraal stelt, wordt de zorgvraag onnodig opgeschroefd en ontstaat de neiging om zorg te leveren die ook door mantelzorgers geleverd kan worden.

Clasien Schakenraad

Clasien Schakenraad is manager filiaalbedrijf bij De Drie Notenboomen en mede-initiatiefnemer van de formule Herbergier Thuis. Zij constateert dat het voor ouderen beter is én goedkoper voor het systeem om ze zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving te laten leven.

‘Ik ben ervan overtuigd dat de zorg op deze manier niet alleen beter maar ook goedkoper kan. Door onze persoonlijke assistenten met zo min mogelijk regelgeving te belasten en door het al bestaande netwerk van klanten te gebruiken. Zo wordt de zorg ook weer een stuk leuker. Voor iedereen.’

Systeem niet op maat

De huidige Herbergier formule is alleen PGB-gefinancierd en is in de ogen van De Drie Notenboomen al bijzonder regelarm. In overleg met het ministerie is er bewust voor gekozen om de zorg van de Herbergier Thuis formule niet via het PGB te bekostigen, maar via Zorg In Natura (ZIN). In dit experiment wordt dus bekeken hoe een maatwerk-oplossing, zoals Herbergier Thuis, past binnen de bestaande (financierings)systematiek: kan ZIN ook regelarm geleverd worden zonder een kostenopdrijvend effect?

Voor 1 locatie (locatie Delft) is afgesproken dat er voor 50 klanten met ZZP 4 of 5 het Volledig Pakket Thuis (VPT) geleverd wordt. Er is gekozen voor deze kleinschalige aanpak omdat De Drie Notenboomen nog niet ‘in het systeem’ zit. Wel is afgesproken dat zij via de AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) bepaalde registraties doen en dat de inning van de eigen bijdrage door het Centraal Administratiekantoor (CAK) volgens de geldende spelregels gebeurt. Ook zijn er met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) afspraken gemaakt over de toetsing van de kwaliteit en de mate van transparantie over geleverde zorg conform afspraken.

Hoe klein het experiment ook: het toont gelijk aan waar de beperkingen van de huidige systematiek zitten. Het blijkt dat voor de klanten de verplichte eigen bijdrage voor het VPT hoger ligt dan als ze op maat via het PGB een eigen bijdrage zouden moeten betalen. De zorg wordt daardoor voor hen intrinsiek duurder en is op sommige onderdelen veel meer dan noodzakelijk. Bij de bestaande Herbergier formule wordt juist intensief met de klant en zijn verwanten gesproken over hoe er zo goed mogelijke zorg geleverd kan worden tegen een minimale eigen bijdrage. Met een PGB zijn ouderen met beginnende dementie flexibeler in het bepalen wat ze écht nodig hebben en betalen daar op maat voor. Bij ZIN in de huidige systematiek blijkt die flexibiliteit veel lastiger: het systeem (VPT) staat centraal en de klant krijgt waar hij/zij volgens het systeem ‘recht op heeft’.

In de praktijk blijkt dat transparantie van de zorgkosten een groot effect heeft op de zorgvraag. In de ‘traditionele systematiek’ betaalt de klant ‘alleen’ zijn eigen bijdrage en heeft verder geen inzicht in de kosten van de zorg. Bij het PGB is men zich zeer bewust van de relatie tussen geleverde zorg en de kosten daarvan. Dit leidt in veel gevallen tot een ander evenwicht en een lagere zorgvraag. Dit geldt in het bijzonder voor de doelgroep waar Herbergier Thuis zich op richt: mensen met dementie die ook nog een goed netwerk (partner, kinderen) hebben. Ook Ellen van Alphen ervaart dagelijks dat de huidige systematiek nog niet klaar is voor deze manier van zorg leveren. Ze heeft regelmatig discussies met verschillende instanties over de afstemming en de manier van verantwoorden. ‘Er bestaat geen standaard klant. Je hebt alleen maar ‘anderssoortige’ klanten. Wij spreken dan ook liever over een Persoons Volgend Budget dan een Persoons Gebonden Budget. Ik hoop echt dat het systeem meer gaat kijken naar de klant en niet andersom. Vooral aan de achterkant moet het echt nog veel regelarmer.’

Cultuurshock en dialoog

De focus van de gesprekken met het zorgkantoor, het CAK, de IGZ en het ministerie ligt tijdens de besprekingen over dit experiment bij de mogelijkheden én de beperkingen van het huidige systeem van Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) financiering. De overgang van ‘buiten het systeem’ naar ‘binnen het systeem’ is voor alle partijen een nieuw gegeven en het leren van elkaar in dit experiment staat in die zin voorop. Juist vanuit VWS kwam de wens om te experimenteren met ‘toetreding’, omdat je vanuit je eigen systeem niet goed kunt zien waar de knelpunten liggen, terwijl een ‘nieuwe toetreder’ dat juist wel kan.

Annemieke Bambach is zelf nauw betrokken bij het experiment en merkt bijna dagelijks hoe moeilijk het is om in het systeem de zorg regelarm te houden of te krijgen. ‘Het voelt alsof we in het systeem gezogen zijn, met alle regelbrij die daar bij hoort. Je voelt hoe de manier van financiering een impact heeft op de zorg die je levert. Het gaat veel meer om wat het systeem van je vraagt dan om wat de klant van je vraagt.’

Toetreding tot het systeem door De Drie Notenboomen was voor alle partijen (De Drie Notenboomen, het zorgkantoor, het CIZ, en de IGZ) een grote ‘cultuurshock’. Er zijn vele administratieve regeltjes waaraan moet worden voldaan. Het experiment maakt inzichtelijk welke zaken binnen de bestaande Herbergier-formule als vanzelf werden opgelost en tegen welke regels Herbergier Thuis nu aanloopt. Voor de mensen van De Drie Notenboomen is het erg wennen: ze zijn ondernemend ingesteld en moeten nu meer overleggen. Zij zijn gewend om eerst de problemen op te lossen en achteraf te evalueren. En nu moeten ze vaak eerst toestemming vooraf vragen. Voor hen is het dus eerder een ‘regelrijk experiment’. Voor de IGZ en het zorgkantoor is het ook wennen: zij krijgen te maken met een organisatie die gewend is alles zeer pragmatisch en klantgericht op te lossen, zonder daarbij te worden ‘gehinderd’ door het systeem.

Het is een confrontatie tussen twee werelden, waarbij beide werelden zich verwonderen over de ‘andere’ wereld. Maar het experiment toont aan dat de verwondering aanzet tot dialoog. De dialoog gaat echt over de vraag hoe de zorg simpeler kan, minder versnipperd kan worden geleverd en hoe het systeem dienend kan zijn aan de klant en niet andersom. Met het zorgkantoor en met VWS worden goede gesprekken gevoerd over de grenzen van het huidige systeem en hoe de zorg meer op maat kan worden geboden. Daarbij is het vertrekpunt dat de klant zelf de juiste keuze kan maken en dat de instelling geen ‘eigenaar’ is van de klant.

Start met zelfvertrouwen

Eén van de succesfactoren van de Herbergierformule is de strenge selectie en de intensieve begeleiding van de zorgondernemers en hun medewerkers. Zorgondernemers worden alleen gekozen als ze bereid zijn om zelf in een Herbergier te wonen. Ze volgen een opleidingscurriculum en lopen stage. In deze periode worden ze intensief begeleid en wordt zelfvertrouwen gekweekt om het zelfstandig te doen. Er wordt heel veel aandacht besteed aan de cultuur: handen-uit-de-mouwen en de klant centraal.

Ook bij de werving en selectie van zorgmedewerkers wordt er sterk gekeken naar het ondernemend vermogen. Het aannemen doen de zorgondernemers zelf, omdat zij het beste weten wat de klanten nodig hebben en welke mensen het best bij de cultuur van die Herbergier passen. Daarbij hebben medewerkers ‘van buiten het systeem’ soms een voordeel: zij hebben minder last van aangeleerde regels en structuren. Het afleren van gedrag blijkt namelijk veel moeilijker dan het aanleren van nieuw gewenst gedrag. Door constant de nadruk te leggen op eigen verantwoordelijkheid en het belang van de klant, groeit het zelfvertrouwen van de zorgverleners en daarmee de kwaliteit van de geleverde zorg.

Vertrouwen is de basis tussen de zorgondernemer en de zorgverleners. Ook in de gesprekken met de IGZ vormt vertrouwen de basis van het gesprek. Bij mensen met dementie komt onvermijdelijk een grens in beeld waarop zelfstandig wonen niet meer mogelijk is. De eerste vraag daarbij is niet: "is deze klant over de grens gegaan (de overtreding)?", maar: "waar ligt de grens in dit geval? En hoe bepalen we in gezamenlijkheid dat een klant niet de grens overschrijdt?" Dus geen wantrouwen en controle achteraf, maar vertrouwen en dialoog over gezamenlijke verantwoordelijkheden. Dit kan alleen als er openheid en transparantie heerst, en dat kan alleen als er (zelf)vertrouwen is.

De klant moet centraal staan, niet het systeem

De constatering is inmiddels dat een maatwerk aanpak in combinatie met ZIN niet goed werkt. De regels en afspraken die nodig zijn om financiering via de AWBZ rond te krijgen, brengen hogere administratieve lasten met zich mee en zorgen voor een hogere zorgconsumptie. Wel heeft het experiment geleid tot een goede dialoog met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en DSW, het betrokken zorgkantoor, over de (on)mogelijkheden van de aanpak. In alle openheid en vertrouwen wordt samengewerkt om de pilot tot een succes te maken. Voor Clasien is het experiment al zeer geslaagd, omdat door het vergelijken van de werkwijzen van ZIN en PGB veel meer inzicht komt in waar zorg efficiënter en dus beter en goedkoper geregeld kan worden. VWS ziet dit als een kans om zaken te veranderen. Naar de toekomst toe betekent dat meer lucht en ruimte. Dit alleen al maakt het pionieren meer dan de moeite waard. 'We zitten nu regelmatig met de IGZ om tafel en dat gaat in bijzonder goede dialoog. Je merkt dat het vertrouwen in elkaar groeit en dat je daarmee samen bewust de keuze maakt wanneer het verantwoord is om ouderen nog thuis te laten wonen en niet.'

Voor Annemieke Bambach blijft toch nog de grote vraag waarom het systeem leidend is, terwijl velen er inmiddels van overtuigd zijn dat het anders moet. 'In de toekomst zal er meer en meer een beroep worden gedaan op private middelen. Het huidige systeem is op den duur onbetaalbaar. Dus focus je op wat de oudere nog wel kan en vervang de mantelzorg niet onnodig door formele zorg. Voorkom verspilling door een standaard aanpak en zet echt de klant centraal en niet het systeem.'

Langer thuis wonen?

Het experiment is net gestart. De vraag of deze klanten langer thuis kunnen wonen, is nog niet te beantwoorden. Dat kan pas over 1-2 jaar. Maar de vraag of goede zorg en regelarm in praktijk samen gaan durft men bij De Drie Notenboomen al wel te beantwoorden, ook al zijn hier nog geen harde bewijzen voor. En ook of de zorg goedkoper kan. Alles wijst erop dat beide vragen positief zijn te beantwoorden!

Interview door Marcel Kruger en Merlijn Gillissen.

Meer weten

Tags

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg