invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Experiment Regelarm bij Icare: een cultuuromslag

Gepubliceerd op: | Laatst gewijzigd op:

Zorg leveren als een beslisboom, waarbij je gedachteloos de pijltjes volgt en bij een standaard zorgplan uitkomt? Of zorg leveren vanuit een visie waarbij de zelfredzaamheid van de cliënt én van de medewerker voorop staat? Geen moeilijke keuze, volgens Icare, wel een cultuuromslag.

Veranderen vanuit een visie

Het begon in 2009. Gert Leeftink, directeur VVT van Icare, bezocht samen met zijn collega een studiedag met als titel ‘Intensieve menshouderij’. Op dat moment zei hij tegen zijn collega, "Dit hebben wij van ons bedrijf gemaakt en daar moeten we zo snel mogelijk bij weg". 'We realiseerden ons toen dat de manier waarop wij Icare organiseren, zijn houdbaarheid aan het kwijtraken was.'

De conclusie hierna: ontwikkel een nieuwe visie voor Icare, die moet leiden naar dat de zorgverlener weer moet doen waarvoor hij opgeleid is. De beweging terug naar het vak moest worden ingezet. Zo is de ‘Visie op Zorg’, ontstaan, waarin Icare focust op Kwaliteit van leven, Zelfmanagement, Preventie en Omgeving.

Hieromheen is het project ‘Steeds beter’ gestart in 2010. Met dit project wilde Icare werken aan het verminderen van interne bureaucratie, waarmee zij streeft naar een transparant proces met als belangrijkste doelstelling: het bieden van zorg die noodzakelijk is voor zelfstandigheid en kwaliteit van leven van de cliënt. Toen Icare in 2012 de mogelijkheid kreeg van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) om deel te nemen aan het Regelarme Experiment was dat een logische stap naar ‘the next level’. Een kans om meer draagvlak te krijgen en hun invloed uit te oefenen op weg naar een duurzame zorg.

Van visie naar experiment

De visie om de focus te leggen op zorg die gericht is op de zelfstandigheid en de kwaliteit van leven van de cliënt, heeft geleid tot kijken naar de aanwezige bureaucratie binnen en buiten Icare. Verschillende aspecten van deze bureaucratie zijn opgenomen in het experiment, namelijk:

  • de indicatiestelling procedure is komen te vervallen; zo ook
  • de 5-minutenregistratie per prestatie; en
  • het verminderen van het AZR-berichtenverkeer.

Gert Leeftink van Icare

Begin 2012 startte Icare het project planning = realisatie in 3 teams in Gelderland. Inmiddels doen meer dan 6 wijkteams mee, waaronder woonzorgcomplex Eureka in Otterloo. Het woonzorgcomplex telt 28 appartementen voor zowel alleenstaanden als (echt)paren. Centraal in het experiment staat het zorgplan. Dit is leidend voor het indicatieadvies, leidend voor de realisatie en leidend voor wijzigingen in de zorg. Dit zorgplan wordt opgesteld door de zorgprofessional samen met de cliënt en eventueel de mantelzorger. Opstellen is niet genoeg, juist de evaluatie en eventuele bijstelling maken dat het zorgplan de indicatiestelling procedure én de 5 minutenregistratie kan vervangen.

Wijkverpleegkundige regelt zelf indicatie

Het aanvragen van een indicatie ging nog op de gebruikelijke wijze, via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Vaak hanteerde het CIZ een standaardtermijn van 6 weken. Binnen de termijn van 6 weken kon het CIZ ook nog nabellen over de ingevulde informatie ter onderbouwing van de aangevraagde indicatie. In het experiment “Planning=Realisatie” regelt de wijkverpleegkundige nu zelf de indicatie. Het aanvraagtraject is even lang als die van een vroegere spoedaanvraag, namelijk 1-2 dagen met de mogelijkheid om 5 dagen terug in de tijd te gaan. Dit is een substantiële versnelling van het proces en dus goed voor de cliënt.  Die weet bijna direct waar hij of zij aan toe is.

Het CIZ belt niet meer na om het indicatieadvies te toetsen. 'We zijn dus van dubbele uitleg af', zegt wijkverpleegkundige Geertrude van der Spek.  Dat de indicatieaanvraag nu hoort bij de rol van wijkverpleegkundige is positief volgens Lammert Verhoef, student HBO-V die inmiddels één jaar bij Icare stage loopt. Hij geeft aan: 'Zij kan de zorgbehoefte van de cliënt beoordelen en het is goed voor het klantencontact.'

Een leidend zorgplan

Het experiment binnen Icare gaat verder dan het zelf indiceren door de wijkverpleegkundige. De basis voor de indicatie is het zorgplan, maar in de uitvoering geldt dat er vooral gekeken wordt naar wat de cliënt echt aan zorg nodig heeft. Dat kan de ene week meer verzorging zijn dan de andere week. Of er wordt binnen de beschikbare tijd per week soms andere invulling gegeven aan de begeleiding. Als het maar in het belang van de cliënt is en volgens de afspraken in het zorgplan. 

Geertrude van der Spek van Icare

Het loslaten van de (strikte) indicatie is lastig, geeft Geertrude aan. In het begin hoorde zij veel om haar heen "Mag ik dit niet meer doen? Of mag ik dat nog wel doen? Kan ik dit dan ook voor mijn cliënt doen?". 'Vroeger was de indicatie leidend en moest je die ook volmaken. Dus als iemand recht had op één uur, dan maakte je die vol. Als nu een half uur genoeg is, dan is dat genoeg.', zegt Hennie Hendriks, planner binnen Eureka. 'We denken nu vanuit wat heeft iemand nodig, niet wat er officieel voor staat', vult Geertrude van der Spek aan.

Het is niet alleen lastig om het denken van eigen medewerkers te veranderen. Het denken in ‘rechten en plichten’ zit ook bij mantelzorgers soms diep geworteld. Geertrude van der Spek: 'Wanneer een cliënt volgens het indicatiebesluit recht heeft op 9,9 uur zorg, dan vragen mantelzorgers uit bezorgdheid of die ook altijd geleverd wordt. Dan moet ik dat ombuigen naar dat alle benodigde zorg in minder tijd kan, in tegenstelling tot de officiële brief van het CIZ. Dat is soms lastig.'

Om goed inzichtelijk te krijgen wat de zorgbehoefte van de cliënt is, wordt het zorgplan samen met de cliënt opgesteld. In de zomer van 2012 is Icare al begonnen met het herschrijven van alle zorgplannen. 'Daarna is het al vier keer aangescherpt', zegt Geertrude van der Spek, 'Doelen als "waar werk ik naartoe?" of "comfort en stabiliteit" en de gesprekken hierover vind je veel meer terug in het zorgplan.'

Geertrude benadrukt dat het goed is geweest dat er aandacht is geweest voor de ontwikkeling van de gespreksvaardigheden. Juist om met de cliënt en de mantelzorger over het zorgplan te kunnen praten en de juiste vragen te kunnen stellen. 'Wij waren erg goed in gesloten vragen stellen, maar nu moeten we veel meer open vragen stellen. Daarbij vind ik het ook erg belangrijk dat we in de taal van de cliënt praten en schrijven, taal die niet kwetsend is en die ik zonder schaamte kan laten lezen.'

Goede zorg is ontzorgen

De visie op zorg van Icare is gebaseerd op de zelfstandigheid en de kwaliteit van leven van de cliënt. Om de zelfstandigheid van de cliënten te behouden en vergroten, worden bij het maken van de afspraken voor het vervullen van de zorgbehoefte altijd de volgende cirkels gehanteerd.

Vanuit de zorgbehoefte van de cliënt wordt in de volgende volgorde gekeken naar:

  • Is er iemand in de omgeving van de cliënt die kan ondersteunen bij de zorgvraag?
  • Kan de cliënt het zelf met aanpassingen of ondersteuning met technologie?
  • Welke rol kan de verzorging / verpleging in de resterende zorgbehoefte spelen?

Dit is een hele omslag, een andere manier van werken en kijken naar de zorg. Voor zowel de zorgverlener als voor de cliënt. Als wijkverpleegkundige had Geertrude van der Spek in het begin het gevoel gemeen te zijn, wanneer een cliënt iets vroeg en zij moest antwoorden "dat doen wij niet meer voor u." 'Maar we doen het niet om iemand in de steek te laten, daarom omgekeerd! Je laat de cliënt niet los, je neemt een meer begeleidende rol in. Ook naar de mantelzorger, door eens te vragen "red je het nog?".'

Om deze omslag te kunnen maken zijn de medewerkers van begin af aan meegenomen in de visie en de ontwikkeling van het experiment. Voor Hennie Hendriks was dit erg fijn. 'De verandering gaat veel makkelijker als je van begin af aan wordt meegenomen en erbij wordt betrokken, serieus genomen.'  Ans van Brakel, teamcoach Eureka, zegt hierover: 'Van belang was wel dat we taal gebruikten, die hielp. Taal die richting geeft aan je handelen. Bij een term als "ontzorgen" is dat erg belangrijk, want je kan het hier een half uur over hebben, maar dat wil nog niet zeggen dat iedereen weet wat je bedoelt.' Ook voor cliënten is deze aanpak een omschakeling naar zelfstandigheid en zelfredzaamheid. 'Ze leren dat soms ook af, door al onze zorg.', zegt Hennie Hendriks. 'Ook met hen gaan we stapje voor stapje, bijvoorbeeld door hen eerst mee te nemen in weer eigen keuzes maken.'

Mevrouw Verbeek is een mooi voorbeeld van hoe technologie ook een rol kan spelen in het ontzorgen. Zij heeft sinds kort een iPad, gekregen in het kader van een experiment tot en met december 2013. Het is de bedoeling dat hierop het zorgplan komt te staan. “We hebben zo’n sprookjesboek (het zorgplan) hè, die komt op de iPad voor de zusters. Nu heb ik hem gekregen om mee te spelen. Nu ik er veel mee gespeeld heb, wil ik nu wel verder hè. Het is al snel december en dan moet ik hem weer inleveren.” Niet alleen voor de zusters is hiermee het zorgplan direct bij de hand, maar ook de familie heeft op die manier makkelijker toegang tot het zorgplan.

Planning=Realisatie

Naast dat de indicatie losgelaten wordt bij het leveren van de benodigde zorg aan de cliënten, is binnen Icare ook de 5-minutenregistratie per prestatie afgeschaft. Dit is de meest direct voelbare verandering als gevolg van dit experiment, geeft Geertrude van der Spek aan. 'Niet meer hoeven klokken, scheelt weinig tijd, maar voelt veel vrijer.' Lammert Verhoef voegt daaraan toe, 'Het voelt ook anders voor de cliënt, dat wij niet meer tegen de stopwatch in hoeven te werken. Ook geeft het ons meer praktische vrijheid, flexibiliteit vanuit de behoefte. Laatst was ik bij een mevrouw die erg in zat over haar antibioticakuur, die pas laat op de dag bezorgd zou worden. Ik kon die nu voor haar ophalen bij de apotheek, omdat de tijd beschikbaar was en zij hier écht mee geholpen was. Goh, wat was die mevrouw blij. Ze bedankte me zo lief.'

Lammert Verhoef van Icare

Mevrouw Busch kan onderschrijven wat Lammert Verhoef zegt: 'Je kon voelen dat ze vaak gehaast waren.' Mevrouw Verbeek vult aan: 'De laatste tijd merk ik dat ze meer tijd aan ons besteden. Aan wat wij willen en wat ik niet wil. En dat wordt ook wel opgeschreven. Sinds vorig jaar al twee keer.' Vanuit andere cliënten heeft Ans van Brakel teruggekregen "het lijkt wel alsof jullie meer tijd hebben".

Met het afschaffen van de 5-minutenregistratie, is ook de basis voor de verantwoording van de realisatie naar het zorgkantoor en het CAK vervallen. Het zorgkantoor laat dan ook wel eens het geluid horen "Hoe weten we nu dat jullie er echt geweest zijn?". Het zorgplan is hiervoor leidend. Deze is up-to-date met de werkelijk geleverde zorg. Lammert Verhoef zegt hierover: 'Het zorgplan kun je altijd aanpassen naar de daadwerkelijke situatie. Dit kan vanuit "hé, ik kom niet meer uit met mijn tijd" óf "hé, het gaat beter met meneer, dus het gaat sneller". Hiermee wordt het zorgplan gewijzigd naar de werkelijke zorgbehoefte en hierover wordt ook gecommuniceerd richting planning.'

Een aanvullende wijziging ten opzichte van de situatie voor het experiment dat samenhangt met het afschaffen van de 5-minutenregistratie per prestatie, is dat Icare binnen haar experiment maar één product heeft, ‘zorg’, en hiertegenover maar één tarief heeft staan, het ‘zorgtarief’. Dit samen met het vervallen van de 5-minutenregistratie scheelt heel veel administratieve tijd aan de achterkant. 'Het scheelt mij heel veel tijd en frustraties aan controle en fiattering van de geleverde producten en de juiste hierbij behorende tarieven', zegt Geertrude van der Spek. 'Het kost me nu nog maar één keer per maand een paar uur in vergelijking met heel veel zoekwerk over verschillende schijven.'

Berichtenverkeer AZR

Ten aanzien van het AZR-berichtenverkeer heeft Icare een vermindering willen bereiken door ook hier terug te gaan naar de kern van de zorgverlening. Icare had voor ogen om bij de intake van een cliënt een melding richting het CIZ te doen, waarbij alleen het Burger Service Nummer (BSN) gecommuniceerd zou worden. En over de uitvoering van de zorg wilde Icare richting het zorgkantoor communiceren. Helaas is dit (nog) niet geheel gelukt. De systeemgrenzen zijn letterlijk  bereikt, zo laat Ria Olthof, projectleider ERAI, weten. 'In het systeem zaten verplichte velden, die gevuld moesten worden, helaas kon dit niet teruggebracht worden naar alleen het BSN.' 'En dan zie je ook nog eens dat de informatie in een aantal van die verplichte velden niet eens zorggerelateerd zijn'. Wat wel bereikt is, is dat minder berichtenverkeer heen en weer gaat, maar nog niet in de volgens Icare optimale vorm.

Regels afschaffen = cultuur veranderen

Het experiment blijkt veel omvattender dan alleen het afschaffen van regels. Het is in feite één grote cultuurverandering. Door het afschaffen van regels is ook de houvast weggehaald. Er wordt regie teruggegeven aan de cliënt en de medewerkers. Ans van Brakel snapt ook wel dat het spannend is. 'We hebben mensen afgeleerd te denken door alle controles en registraties. Vragen zoals "mag ik dit wel of niet?" komen juist uit de vroegere lijsten en regels voort. Als een regel werd overschreden kregen we boetes. Er waren veel lijsten, AO/IC-lijsten, enz. En nu staat de deur open en dat is soms heel spannend en eng.' Hennie Hendriks omschrijft het als “Het is anders kijken naar en denken over je zorg.”

Deze cultuurverandering binnen Icare is wel de grootste winst van het experiment, vindt Gert Leeftink. 'Het is een omslag bij onze mensen over hoe ze naar zorg kijken. Ze komen los van geprogrammeerd denken. Het komen tot een zorgplan is niet meer een beslisboom, maar dat is een dialoog geworden.'

Volgens Gert Leeftink gaat het er ook om dat de zorgverlener weer teruggaat naar daar waar ze voor is opgeleid. 'Door de 5-minutenregistratie los te laten en het zorgplan als leidend middel te zien, stellen wij de zorgverleners weer in staat om bij de bedoeling van de zorg te komen'. Overigens is er ook een soort cultuurverandering gaande bij cliënten en hun mantelzorgers: het wordt voor cliënten steeds minder vanzelfsprekend om levenslang in zorg zijn. Daar reageren ze vaak positief op, want het betekent dat ze zelf meer kunnen. Icare ziet de omslag van chronische klanten naar revalidanten daarmee op gang komen.

Om deze cultuurverandering te begeleiden heeft Icare gebruik gemaakt van teamcoaches. Geertrude van der Spek laat weten dat dit heel fijn is geweest. 'Vragen mochten echt gesteld worden als we in groepjes van ongeveer 5 medewerkers met de teamcoach zaten.' Hennie Hendriks bevestigt ook dat het geen verandering van de één op andere dag is, het is een geleidelijk proces, waarbij het heel fijn is dat ze als medewerkers meegenomen zijn in de visieontwikkeling.  Binnen Icare wordt over het experiment gecommuniceerd door middel van een nieuwsbrief. Dit is één van de middelen om de organisatie kennis te laten maken met het experiment en de visie erachter. Daarnaast zijn er vele bijeenkomsten binnen de teams geweest en zijn medewerkers vanaf het begin bij het experiment betrokken geweest. De cultuuromslag is er overigens één voor de hele organisatie, tot aan het bestuurlijke niveau toe. 'De grootste uitdaging zijn de directeuren zelf, wij hebben namelijk het vorige systeem vol regels en procedures gecreëerd.', zegt Gert met enige zelfspot over zichzelf en zijn collega.

Verbondenheid en verwevenheid binnen de zorgketen

Het experiment legt ook de complexiteit aan externe en interne regels bloot.  Het wordt steeds duidelijker waar de grenzen van het systeem liggen. Gert gebruikt het spel Mikado als metafoor voor de verbondenheid en verwevenheid binnen de zorgketen. 'Tijdens het experiment kwamen we erachter dat als we aan het ene stokje draaide, bij de ene ketenpartner een afspraak wilde veranderen, een ander stokje ook begon te bewegen, zij weer in een spanningsveld kwamen met een andere ketenpartner.' Deze verbondenheid en verwevenheid maakt dat het grootste effect van regelvermindering te behalen is, wanneer over de hele keten heen gekeken wordt naar regels, processen en procedures. Aanvullend hierop moet ook gekeken worden naar de systemen, omdat tijdens dit experiment door Icare ook letterlijke systeemgrenzen in de keten zijn bereikt.

Naast de "externe mikado", is ook de "interne mikado" zichtbaar geworden. Want ook binnen Icare bleken veel regels te zijn, die door het experiment en de cultuurverandering pijnlijk zichtbaar werden. Ans van Brakel: 'Het experiment helpt ook om onze eigen organisatie te ontmantelen. Ook hier geldt dat zichtbaar wordt, waar we last van hebben bij de zorgverlening.'

Minder zorgconsumptie

Het experiment is met een jaar verlengd, tot en met 31 december 2014. Dit is mooi, want tijd is een factor die kan bijdragen aan het onderbouwen van het succes van het experiment. Maar Icare wil verder. 'Nu willen we zowel verdiepen als verbreden. Er staan teams in de rij. Met het verbreden van het experiment, komen we dichter bij het plaatje. We hebben de verbreding ook nodig om dingen te ontdekken.' Met een verbreding wordt substantie bereikt, die nodig is om aan te tonen dat de visie van Icare werkelijk leidt tot minder zorgconsumptie. Icare is er van overtuigd dat als de zorgverlener wordt aangesproken op zijn / haar vakmanschap, professie, dit leidt tot minder consumptie, maar hiervoor heb je substantie en tijd nodig.

Meer weten

Dossier(s)

Tags

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg