invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Stichting Transmurale Zorg: baten en lasten binnen transferketen eerlijk verdelen

Gepubliceerd op:

De overdracht van een cliënt van het ziekenhuis naar de thuiszorg is omgeven met regels. Dat zou toch makkelijker kunnen en moeten, dacht Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. toen zij haar plan van aanpak voor een regelarm experiment indiende bij het ministerie van VWS. Maar het vinden van een juist evenwicht in de keten ‘wie wat doet of laat’ is nog niet zo makkelijk. Dit project, dat bijna was gestopt, laat zien dat vertrouwen en het eerlijk verdelen van de ‘opbrengsten’ kritieke succesfactoren zijn.

Foto: Mia van Leeuwen, directeur STZ

De Stichting…

Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. (STZ) is een samenwerkingsverband in de regio Haaglanden. Verschillende zorg- en hulpaanbieders, zoals huisartsen, ziekenhuizen, ggz-organisatie, apotheken, verpleeg-, verzorg- en thuiszorgorganisaties, revalidatiecentra en welzijnsorganisaties participeren hierin. De participanten hebben de stichting in 1999 opgericht. Ze hebben allemaal een vertegenwoordiger in het bestuur en gezamenlijk financieren zij de stichting.

STZ heeft als doel samenhang in de zorg te bevorderen; de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plaats. STZ coördineert verschillende aspecten, die van invloed zijn op de continuïteit van zorg voor patiënten die uit het ziekenhuis ontslagen worden. Ze streeft naar een goede samenhang hiertussen in het belang van de patiënt. 'De focus ligt op samenhang en minder op samenwerking', zegt Mia van Leeuwen, directeur STZ. 'We denken vanuit de daadwerkelijke zorg voor de patiënt. Zij ervaren wel of geen samenhangende zorg, samenwerking interesseert hun eigenlijk niks.'

De transferketen

Op basis van de regionale afspraken over het coördineren van samenhangende zorg tijdens de overdracht van patiënten van ziekenhuizen naar thuiszorgorganisaties, zijn ruim 8 jaar geleden transferpunten binnen ziekenhuizen ingericht. Zij hebben als taak om de transferketen voor hun patiënten, die na ontslag ook thuiszorg nodig hebben, zo optimaal mogelijk te organiseren. In dit kader is ook het e-transfersysteem POINT (Punt voor Overdracht, Informatie en Naslag Transfers) ontwikkeld en geïmplementeerd in de regio.

De transferverpleegkundigen zijn momenteel verantwoordelijk voor een zo compleet mogelijke (inhoudelijke) overdracht van het dossier. Dit omvat ook het aanvragen van de indicatie voor de patiënt in zijn thuissituatie, zodat deze vanaf het moment van thuiskomst de juiste zorg kan ontvangen. Constance Wilschut, transferverpleegkundige van het Haga Ziekenhuis: 'Er is druk van boven om de doorstroom te bevorderen. Dat wil zeggen dat een patiënt zo snel mogelijk nadat de behandeling afgerond is het ziekenhuis moet verlaten. Maar natuurlijk staat het belang en de mening van de patiënt voorop.'

De thuiszorgorganisaties ontvangen het overdrachtsdossier (via POINT), inclusief indicatie, en gaan vanaf het moment van aanmelden zo snel mogelijk aan de slag om de benodigde voorzieningen voor de thuiskomende patiënt te regelen. Vanaf het moment van thuiskomst moeten de thuiszorgorganisaties overeenkomstig de indicatiebesluiten zorg verlenen.

Projecten binnen de stichting

Rolien de Jong

Foto: Rolien de Jong, projectleider ‘Transfer met vertrouwen’

Zowel de ziekenhuizen als de thuiszorgorganisaties werken vanuit het perspectief iets zo goed mogelijk te willen doen voor de patiënt. Dit gezamenlijke perspectief is hetgeen de participanten binnen STZ bindt. 'Wij willen met de stichting buiten de domeinen denken en blijven vasthouden aan het uitgangspunt: de juiste zorg op het juiste moment op de juiste plek', zegt Mia van Leeuwen. 'Het gezamenlijke perspectief maakt het ook mogelijk om een domeinenstrijd te voorkomen en vanuit de keten naar zorgthema’s, ziektebeelden of patiëntengroepen te kijken', zegt Rolien de Jong, projectleider ‘Transfer met vertrouwen’.

STZ heeft vanuit het gezamenlijke perspectief vele projecten lopen. 1 van deze projecten is ‘Transfer met vertrouwen’, het regelarme experiment binnen STZ. Het doel van het experiment is het minimaliseren van de bureaucratie en regelgeving rondom het ontslag van een patiënt uit het ziekenhuis en de overgang van de zorg naar een thuiszorgorganisatie. De vraag die STZ zich gesteld heeft, is: ‘Kun je als regio deze transferketen regelarm(er) maken?’.

‘Transfer met vertrouwen’ focust zich enkel op de transferketen van ziekenhuizen naar thuiszorgorganisaties, en nog meer in het bijzonder: het aanvragen en leveren vanuit de indicatie. De ervaring leert dat de indicatiestelling een hoop werk met zich mee brengt. Tegelijkertijd lijkt het van weinig toegevoegde waarde: uit de ervaringen van de afgelopen jaren is gebleken dat de indicatieaanvragen vanuit de transferpunten altijd één-op-één worden omgezet in een indicatiebesluit.

Aan de andere kant van de keten wordt veel administratief werk nog eens over gedaan. Vanuit het perspectief van de thuissituatie komt veelvuldig naar voren dat er een herindicatie nodig is. 'Wij zien de klant in een andere situatie', zegt Danny Vos, wijkverpleegkundige bij HWW Zorg. 'Je zag in de indicaties veel dingen terug die bedacht en besloten waren door mensen die niet de cliënt én de thuissituatie logischerwijs kenden. De thuissituatie biedt een heel ander perspectief op de daadwerkelijke zelfredzaamheid en zorgbehoefte van de patiënt.' Ziekenhuis en thuissituatie zijn twee gescheiden werelden, die vanuit het Transferpunt worden gekoppeld via ‘de’ indicatie.

man in rolstoel

Transfer met vertrouwen – ‘take one’

De indicatiestelling is het onderwerp van ‘Transfer met vertrouwen’. Omdat het experiment gefocust is op de overdracht van patiënten van ziekenhuizen aan thuiszorgorganisaties zijn alleen de participerende ziekenhuizen (Haga Ziekenhuis, Medisch Centrum Haaglanden (MCH) en Bronovo) en thuiszorgorganisaties (Haagse Wijk- en WoonZorg (HWW Zorg), Florence, Respect Zorggroep en WoonZorgcentra Haaglanden) vanuit STZ onderdeel van dit experiment.

De eerste insteek van het plan van aanpak was om de indicatiestelling in de keten te verschuiven zowel in de keten als in de tijd. Verschuiving in de keten, waarmee de indicatie door de wijkverpleegkundige wordt afgegeven. Verschuiving in de tijd, omdat pas na een bepaalde periode de ‘echte’ indicatie in de thuissituatie bekend is. In de ‘tussentijd’ zou de thuiszorgorganisatie ‘maximaal mogen leveren’ wat nodig is, zonder indicatie. Dit idee heeft 3 grote voordelen:

  1. Direct vanaf het moment van thuiskomst kan de juiste zorg geleverd worden. Deze zorg is vaak niet representatief voor de lange termijn, omdat vlak na terugkomst uit een ziekenhuis relatief meer zorg nodig is en meer geregeld moet worden. 
  2. De thuiszorgorganisatie kan zonder indicatie of herindicatie leveren wat nodig is en tegelijkertijd zien wat het verloop van de benodigde ondersteuning is.
  3. Er hoeft slechts 1 indicatie aangevraagd te worden, die gelijk de ‘juiste indicatie’ voor de langere termijn is. Zowel ‘het keurslijf’ van de ‘eerste indicatie’ als de administratie van de herindicatie vervalt.

Een goed idee, lijkt het. Maar met verschillende haken en ogen. De eerste oppositie tegen dit plan kwam van het CIZ en van het zorgkantoor. Zij konden niet akkoord gaan met de ‘tussenperiode’, waarbij geen officiële indicatie werd afgegeven. 'Wij wilden vertrouwen op de relatie tussen wijkverpleegkundige en verzorgenden en de patiënt', zegt Andrew Wagg, manager instroom- en cliëntenadministratie binnen HWW Zorg. 'Dit kon niet, want de AWBZ verschaft rechten.' Ook waren CIZ en zorgkantoor tegen het idee dat de indicatie zou worden afgegeven door de wijkverpleegkundige. Die zou gebaat zijn bij een maximale indicatie, omdat daarmee meer uren dan normaal geleverd zou mogen worden.

Na afstemming met alle partijen is overeengekomen dat de indicatieaanvraag omgezet wordt in een indicatiemelding, af te geven door de transferverpleegkundige. Deze wordt dan direct door het CIZ omgezet in een indicatiebesluit. In de indicatiebesluiten binnen het experiment is geen onderscheid in functies meer aanwezig. Ook heeft de thuiszorg de ruimte gekregen om af te kunnen wijken van de verstrekte indicatie. Ook is de geldigheidsduur verlengd van 3 naar 6 maanden.

Transfer met vertrouwen – ‘take one’ in disbalans

‘Indicatieloos’ zorg leveren kon dus niet. Maar gelukkig wel het verlaten van functies. Dit onderstreept toch wel het vertrouwen in de expertise van de wijkverpleegkundige en zijn professionele inschatting. Deze kan direct de benodigde zorg bieden, zonder gehinderd te worden door controle en herindicatie.

Hiermee was het verschuiven van de indicatie in de tijd op papier een bescheiden succes. Maar om te gaan ervaren wat een indicatiebesluit zonder onderscheid in functies echt betekent in het primaire proces van de thuiszorgorganisaties, zijn instromende patiënten met een ERAI-indicatie nodig. Deze bleven helaas in ‘take one’ in grote getalen uit! 'Nog minder dat 10 % van het verwachte aantal instromende patiënten met een ERAI-indicatie bereikte de thuiszorgorganisatie', zegt Andrew Wagg. Het sterk achterblijvende aantal ERAI-patiënten maakte dat het bijna niet mogelijk was om te experimenteren met werken met de vrijere ERAI-indicaties.

Waarom ontvingen de thuiszorgorganisaties veel minder patiënten met een ERAI-indicatie dan verwacht en gehoopt? Om te ontvangen, moet je geven. Marka Satink, transferverpleegkundige MCH Westeinde: 'Het kostte voor ons veel meer tijd om een ERAI-melding te doen, dan een reguliere indicatieaanvraag. Dat leidde natuurlijk tot minder ERAI-meldingen en dus tot minder ERAI-patiënten vanuit het ziekenhuis naar de thuiszorgorganisaties.'

Daarbij kwam ook dat er angst ontstond onder sommige transferverpleegkundigen, dat zij niet zo zeer hun baan, maar wel hun werk moesten overgeven aan anderen. 'Of dat de thuiszorg je op je vingers ging tikken. Over terecht of onterecht een ERAI-melding maken voor een patiënt', geeft Marka Satink aan. Andere gehoorde argumenten, waaruit de weerstand bij vooral de transferverpleegkundigen duidelijke werd, waren: 

  • ‘Ik heb het altijd al gedaan. Ik weet echt wel hoe dat moet. Ik kan echt wel een indicatie aanvragen, daar ben ik deskundig genoeg voor’
  • ‘Waarom mag de thuiszorg nu zomaar doen wat de cliënt nodig heeft. Vroeger waren de indicaties toch heel strak met hoeveel uur en verschillende functies aan thuiszorg verleend mocht worden, daar werden wij juist op afgerekend’.

De bereidheid om ‘ERAI’ aanvragen te doen was dus in eerste instantie niet zo groot.  Daarnaast bleek dat, ondanks de vrijheid in de indicaties, herindicaties nog veelvuldig moesten worden aangevraagd. Dit was het gevolg van de doorlooptijd van een herindicatie, die 4 tot 6 weken is. Om op tijd een eventuele vervolgindicatie te hebben, werd de aanvraag alvast ingezet. Voor slechts de helft van de patiënten bleek uiteindelijk de zorg nog door te lopen na die geïndiceerde 6 maanden en was het voorbereidende werk voor niks. Zonde van de tijd!

Het experiment is aangevlogen vanuit de transferketen als één geheel. De transferketen bestaat echter uit verschillende onafhankelijke, zelfstandige partijen. Zij hebben ieder een geheel eigen rol richting de patiënt, maar nog belangrijker ieder eigen belangen. De eerste aanvliegroute van het experiment heeft geleidt tot een disbalans in de ‘baten’ en ‘lasten’ van het experiment. 'Het was de wens van de thuiszorg, maar het werd bij de transferverpleegkundigen neergelegd. Dat betekende dat de transferverpleegkundige een ERAI-indicatie af zou geven. Zij kreeg dus meer werk in plaats van minder', zegt Constance Wilschut. Een complexere melding met meer lasten voor het Transferpunt en de voordelen voor de thuiszorg is dus geen duurzaam model voor regelarm gebleken.

Deze disbalans is de belangrijkste oorzaak van de tegenvallende resultaten in het eerste jaar. Daarmee bewijst dit experiment dat de ketenbenadering een hele lastige is. Je hebt te maken met verschillende op zichzelf staande organisaties met ieder hun eigen belangen. Tegelijkertijd werken ze wel allemaal vanuit eenzelfde belang, namelijk de patiënt. 'Wij willen de patiënt op een veilige manier overhevelen aan de thuissituatie en thuiszorg en dat doen wij ook', zegt Constance Wilschut. Hoe kom je vanuit een gemeenschappelijke visie maar met soms tegengestelde belangen hier uit? Dat was de centrale vraag na de eerste fase.

man met verpleegkundige

Transfer met vertrouwen – ‘take two’

Naar aanleiding van de tegenvallende ervaringen en resultaten in het eerste jaar zijn de deelnemende organisaties eind 2013 met elkaar rond de tafel gaan zitten. Dit was een ‘go or no go’ moment, maar niet vanuit wantrouwen! Het vertrouwen in STZ, het begrip dat in het eerste jaar langzaam gegroeid was over en weer – tussen transfer- en wijkverpleegkundige – en het besef dat dit project een vingeroefening is in voorbereiding op alle nog te verwachten veranderingen in de zorg, hebben ervoor gezorgd dat de partijen nog steeds de motivatie hadden om door te gaan met een gezamenlijk experiment. Elke partij herkende en erkende de disbalans!

Alleen als de disbalans in de keten opgeheven kon worden, zou het project doorgang houden. Dit betekent dat ‘baten’ en ‘lasten’ voor elke partij afzonderlijk ook in evenwicht moet zijn. Hiervoor was het nodig om de indicatiemelding door de thuiszorgorganisaties te laten doen. De ‘baten’ voor de wijkverpleegkundige waren al op voorhand duidelijk: geen herindicatie meer en een juiste indicatie vanuit de thuissituatie. De ‘baten’ voor het Transferpunt waren dat de indicatieaanvraag helemaal kwam te vervallen (overigens daar tegenover de ‘negatieve baten’ van het wegvallen van zinvol werk). Hiermee zou de keten meer in balans raken. Dit was de inzet van STZ naar het CIZ, zorgkantoor en het ministerie van VWS toe. Indien dit niet tot de mogelijkheden behoorde, dan zou het experiment stopgezet worden.

CIZ en het ministerie zijn akkoord gegaan met de gewenste aanpassingen, waardoor de indicatiemelding nu (alsnog) gebeurt door de wijkverpleegkundige (thuiszorgorganisatie). Daarnaast wordt een ruime – klasse 8 of 9 – indicatie gemeld. Naast deze aanpassingen is de geldigheidsduur van de indicatie wederom verlengd, namelijk tot en met het eind van het experiment, 31 december 2014. In de eerste weken van 2014, nog maar vlak na de aanpassingen in het experiment, zien de thuiszorgorganisaties al een toename van het aantal aangemelde ERAI-patiënten. Voor de transferverpleegkundigen is het nu ook veel duidelijker. Marka Satink: 'Nu is het veel beter in balans. We vragen geen indicatie aan voor patiënten die de thuiszorg van deelnemende zorgaanbieders gaan ontvangen. Voor alle andere patiënten wel.'

Gevoelsmatig is de taakverdeling nu ook meer zoals hij zou moeten zijn. De transferverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de zorgvraag in het ziekenhuis ten behoeve van een zo goed mogelijke inhoudelijke overdracht van de patiënt aan de schakel die na hen komt, de thuiszorgorganisatie. 'Het is voor ons van belang dat wij als deskundige een zo volledig mogelijk dossier (POINT) aanleveren, zodat de thuiszorg met de juiste deskundigheid direct kan starten met de noodzakelijk zorg', zegt Constance Wilschut. 'Zonder die zo goed mogelijke overdracht kan de wijkverpleegkundige ook niet', geeft Marka Satink aan. 'Ik mis het indiceren ook niet. Het belang van een goed dossier is veel groter. Hier kan ik mijn tijd veel beter aan besteden.'

De thuiszorgorganisatie, de wijkverpleegkundige, is verantwoordelijk voor het reilen en zeilen vanaf het moment dat de patiënt thuiskomt voor verder herstel. 'De transferverpleegkundigen kunnen zich niet altijd een beeld vormen van hoe het thuis is of zal gaan. Dat is voor de wijkverpleegkundige anders, die komt bij de cliënt thuis', zegt Marka Satink. Dit sluit geheel aan bij de oorspronkelijke visie achter dit experiment, waarbij in het samenspel tussen wijkverpleegkundige en patiënt de zorgbehoefte vastgesteld, afgesproken en geleverd wordt.

Vertrouwen en relatie

Vertrouwen heeft niet voor niets een plaats gekregen in de naam van dit experiment. Het is de basis in een keten die gezamenlijk verantwoordelijk is voor samenhangende zorg aan de gezamenlijke patiënten. 'Het gaat om vertrouwen. Van transferverpleegkundigen en de leiding van de thuiszorgorganisaties in de wijkverpleegkundigen. Vanuit de stakeholders, zoals CIZ, zorgkantoor en VWS, in ons als keten', zegt Rolien de Jong.

Vanuit het zorgkantoor heerst(te) de angst dat als de wijkverpleegkundige de vrijheid krijgt, hij dan meer dan nodig zal indiceren en ook zeker meer dan nodig productie zal draaien. Mia van Leeuwen: 'Als je de relatie tussen verpleegkundige en patiënt als uitgangspunt neemt, dan is dat wantrouwen echt onterecht.'

'Overindicatie? Niemand geeft de garantie dat dit niet gebeurt. Dit experiment gaat uit van het beoordelingsvermogen van de wijkverpleegkundige en het vertrouwen hierin', zegt Danny Vos. Iedere (wijk)verpleegkundige heeft zijn of haar eigen inzicht. Hierom vindt vaak overleg plaats met collega-wijkverpleegkundigen, vooral over de complexe gevallen. 'Ik denk niet dat ik overindiceer. Ik gebruik wat nodig is voor onze patiënten, maar bouw ook zo snel mogelijk weer af, omdat het belangrijk is dat de patiënt zo snel mogelijk (weer) zelfredzaam wordt. Een extra argument voor mij om niet over te indiceren is de inkomensafhankelijke bijdrage, die de klant afhankelijk van het aantal uur dat er zorg geleverd wordt, moet betalen. Op het moment dat ik zou 'overindiceren', zorg ik er indirect voor dat de klant meer eigen bijdrage moet betalen dan noodzakelijk is. Dat wil ik niet.'

Ook blijkt dat niet alleen vertrouwen tussen ketenpartners belangrijk is, het gaat ook heel direct over intermenselijke relaties. Dit experiment is wat dat betreft redelijk uniek: er zijn 3 belangrijke transferpunten meegenomen en 3 grote thuiszorgorganisaties doen mee. 1 van de 3 transferketens betreft Bronovo met de Respect Zorggroep. Dit gaat specifiek om de wijk Scheveningen in Den Haag. Ook hier is het experiment in ‘take two’ gegaan. Echter hebben medewerkers van het transferpunt aangegeven niet mee te willen doen. Annie van Antwerpen, manager Extramurale Zorg van de Respect Zorggroep: 'Wij zijn voor een groot deel afhankelijk van de doorverwijzingen van het Bronovo. Zij zitten nu midden in de fusie met MCH. Je merkt dat dit experiment geen prioriteit voor hen is en dat de transferverpleegkundigen vooral met de gevolgen die dat met zich meebrengt bezig zijn. Begrijpelijk, maar dat maakt dat wij niet echt kunnen meedoen aan het experiment. Toch blijf ik proberen om contacten te leggen samen met STZ en ze uit te leggen dat er voor alle partijen voordelen te behalen zijn!'

In begin 2015 wordt opnieuw gekeken wat ‘Transfer met vertrouwen’ oplevert in de gehele transferketen. Dit experiment lijkt te leiden tot minder tijdsbesteding aan administratieve taken, herindiceren en monitoren op functies, binnen de thuiszorgorganisaties. De mede verwachte tijdswinst in de ziekenhuizen is niet gerealiseerd binnen dit experiment. 'Het belang van de overdracht wordt alleen maar groter', zegt Rolien de Jong. Daar tegenover staat wel, dat met ‘Transfer met vertrouwen’ aangetoond is dat de indicatiestelling door CIZ geen toegevoegde waarde heeft. De indicatiemeldingen vanuit het ziekenhuis, dan wel de thuiszorgorganisaties, worden één-op-één overgenomen, dit niet lijkt te leiden tot een grotere zorgconsumptie. Hiermee zijn dus besparingen te realiseren.

Leidt dit experiment tot toekomstbestendige zorg?

Andrew Wagg: 'Dit experiment is de eerste stap voor wijkverpleegkundigen om zelf te durven denken en beslissen over de omvang van de zorg -  losgekoppeld van rechten en financiële beperkingen. Vooral het zelf beslissen is een grote stap voor verpleegkundigen.' Het is een hele belangrijke voorbereiding op de rol van de wijkverpleegkundige in de toekomstplannen over de zorg. Mia van Leeuwen: 'De rol van de wijkverpleegkundige gaat steeds groter worden, en daar past dit experiment in. Het is dan ook noodzakelijk om de verpleegkundige overdracht nu al te oefenen.' Ook is het goed om te gaan kijken naar de profielen van de huidige (wijk)verpleegkundigen. 'De meeste organisaties, ook wij, hebben onvoldoende mensen in dienst die nu al aansluiten op de nieuwe verwachtingen van een (wijk)verpleegkundige', zegt Andrew Wagg. Het is nogal een omschakeling, wanneer je gewend bent te werken vanuit ‘je moet en mag alleen dit’.

Ook biedt dit experiment de kans om te oefenen met een dialoog met elkaar. Elkaar als in transferketenpartners onderling, maar ook tussen hen en het ministerie van VWS en andere stakeholders. Het ministerie van VWS heeft door dit experiment echt kunnen meekijken in de praktijk. 'Het ministerie heeft van veel mogelijkheden om mee te kijken in de praktijk gebruik gemaakt', zegt Rolien de Jong. 'Dit heeft hen ook veel meer context gegeven aan het beleid dat hen te maken staat.' 'Het experiment heeft ons allemaal dichter bij elkaar gebracht. Wij zitten met de andere 3 thuiszorgorganisaties, die eigenlijk concurrenten zijn, aan tafel en vinden elkaar. Ik zie dat we ook steeds complexere zaken met elkaar bespreken', zegt Andrew Wagg.

De echte discussie is: ‘Past de wijkverpleegkundige bij de nieuwe plannen van het ministerie van VWS?’ Het lijkt erop dat de nieuwe rol van de wijkverpleegkundige zoals die nu is, niet past in de plannen zoals die er nu liggen. Ook Danny Vos geeft aan nog wel terughoudend te zijn over de mate waarin de geschetste regie voor de wijkverpleegkundigen daadwerkelijk een groei van regie met zich meebrengt. Want hoe staat dat in relatie tot de miljoenen bezuinigingen die zijn aangekondigd. 'Hebben we dadelijk de regie op papier, maar geen middelen om de regie daadwerkelijk te pakken.'

Tekst: Decido

Dossier(s)

Tags

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg