invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Pilot Platform dementie in regio Noord-Holland-Noord

Gepubliceerd op:

De regio Noord-Holland-Noord heeft een prima functionerend regionaal platform voor mensen met dementie. Andere regio’s zijn er jaloers op. Samen met huisartsen en zorgorganisaties biedt stichting Geriant al jaren via casemanagement passende programma’s voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Toch gaat het roer om: naar een wijkgerichte aanpak die het zelfstandig wonen van mensen met dementie centraal stelt.

‘Er móet wat gebeuren’

Coördinator zorggroep Ouderen Jeroen van der Aa: 'We zijn in deze regio al gewend aan korte lijnen. Toch is er meer nodig dan korte lijnen alleen.'
Rolf Boot, huisarts te Bergen en aldaar deel uitmakend van een HOED met 5 huisartsenpraktijken: 'Nu al heeft in ons werkgebied 40 procent van de 90-plussers cognitieve problemen. Er móet wat gebeuren. Als we de organisatie niet aanpassen, gaat dat ten koste van de kwaliteit van de zorg voor oudere patiënten.'
Hij wijst erop dat er een nog niet-gekwantificeerde reden is die de urgentie om de zorg voor demente mensen aan te passen, alleen maar groter maakt: 'Mensen gaan veel minder snel naar het verpleeghuis. Ze blijven thuis, maar daarmee kan ook veel leed voor ons verborgen blijven.'

Kwetsbare ouderen

In juni startte een pilot. Het pilotteam kent een kerngroep waarin een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde, een verpleegkundige en een casemanager zitten.
Opzet is om vanuit een integrale aanpak het totaal van cure en care rondom de patiënt zo goed mogelijk te organiseren. Door in de keten beter af te stemmen, kun je cliënten beter van dienst zijn. Dat is wat nu gebeurt in de regio Noord-Kennemerland en de kop van Noord-Holland. Niet onbelangrijk detail: de doelgroep is de kwetsbare oudere. Dat kunnen dus ook ouderen zijn met alleen somatische klachten, al zullen geheugenproblemen steeds vaker deel uit maken van de problematiek van kwetsbare ouderen.

In deze pilot heeft de cliënt 1 loket: de huisartspraktijk. Vanuit dit loket kunnen andere teamleden op maat worden geconsulteerd en ingezet, waarbij de huisarts-assistente degene is die de patiënt naar de juiste zorgverlener kan doorverbinden. De huisarts houdt zich meer dan voorheen bezig met dementiezorg en Geriant – specialist in dementiezorg – behandelt nu ook kwetsbare ouderen met uitsluitend somatische klachten.

Ook de frequentie waarin de verschillende disciplines elkaar zien is anders dan voorheen. Marja de Bruin, specialist ouderengeneeskunde bij Geriant: 'Tot voor kort bespraken we eens per jaar de caseload. En tussendoor als dat nodig was. Nu is dat een vaste frequentie van eens in de 3 of 4 weken. We zien elkaar dus vaker, gebruiken elkaars expertise en bekijken met elkaar het dossier.'

Beter gebruikmaken van elkaars kennis

Saillant is dat de teamleden elkaar al langer kennen, maar dat de nieuwe manier van werken toch leidt tot nieuwe ontdekkingen. Huisarts Rolf Boot: 'Marja heeft als specialist ouderengeneeskunde veel kennis van polyfarmacie. Dat wist ik eigenlijk niet zo. Ik bel haar daar nu regelmatig over. Dat zijn directe resultaten waar de cliënt voordeel van heeft.'
Maar ook Marja plukt vruchten uit deze nieuwe samenwerking: 'Ik zie veel ouderen die een hoop medicijnen op hun lijst hebben staan. Maar tot voor kort kende ik hun historie niet. Het dossier lag bij de huisarts. Daar kon ik  niet bij. Nu kan ik dat wel en dat voorkomt onduidelijkheden.'

Rolf: 'Je hebt nu ook veel meer kennis van het netwerk. Dat merken patiënten. Een oudere patiënt van mij die snel de goede ondersteuning kon krijgen, zei laatst ‘wat is dit allemaal lekker geregeld zo’. En dat klopt ook. Je kunt sneller schakelen, je deelt de verantwoording en vraagt vaker aan anderen in je team ‘Denk eens even mee over deze patiënt.'

Regiehouder

De regiehouder heeft binnen het team het meeste contact met de patiënt. De andere teamleden alleen als dat nodig is. Is de huisarts bij voorkeur de regiehouder? Voor huisarts Rolf Boot is dat niet altijd vanzelfsprekend. 'Het hangt helemaal van de situatie en de problemen van de patiënt af.'
In het pilotteam helpt de verpleegkundige de kwetsbare oudere vooral ook bij de kwaliteit van het leven. Contacten leggen, zien of het netwerk van de oudere kan worden versterkt, de buurt meer inschakelen. Het zijn allemaal aspecten in het werk van de verpleegkundige die zij nu meer kan belichten.

Ondersteunende ICT systemen

Niet alles gaat trouwens meteen goed. Jeroen van der Aa: 'De ICT zit tegen. We werken met verschillende systemen. Daardoor is de informatieoverdracht niet optimaal. We willen dingen kunnen delen, maar dat lukt nu nog niet altijd. Waar mogelijk lossen zorgverleners het zelf op, maar ideaal is het nog niet. Het is echt nog een beetje een beperking in de samenwerking.'
Ongetwijfeld wordt deze beperking snel opgelost. Het zou immers een beetje raar zijn als deze aanpak door communicatiesystemen mislukt. Blijft de vraag of de andere meer integrale manier van samenwerken met een duidelijke focus op het maatschappelijke model leidt tot meer kwaliteit van zorg.
Rolf Boot: 'Met de toename van het aantal kwetsbare ouderen in de thuissituatie, zou ik eerder willen spreken van het behouden van de kwaliteit. Daar bouwen we nu iets voor.
Ik denk dat we straks samen sterker staan.'

Januari 2016 staat de evaluatie van deze pilot op de agenda.

Interview door Rob van Es

Meer weten

Dit interview maakt deel uit van een interviewserie over dementiezorg. Lees ook de andere interviews!

Tags

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg