invoorzorg.nl gebruikt cookies om het gebruik van de website te analyseren en het gebruiksgemak te verbeteren. Lees meer over cookies.

Ondersteuning bij veranderingen in de langdurige zorg.

Pantein: Appèl op het vakmanschap van de (wijk)verpleegkundigen

Gepubliceerd op:

Waar bijna alle deelnemers aan de regelarme experimenten héél blij waren met de mogelijkheid om het experiment in 2014 voort te zetten, is het experiment van Pantein gestopt eind 2013. Ze zijn wel met een ander experiment gestart in 2014. Waarom was dat? Wat zijn de verschillen tussen de 2 experimenten? En is er verschil in behaalde resultaten?

Foto: Werkgroep Zorgleefplan

Pantein is een zorg- en welzijnsorganisatie in Noord-Oost-Brabant. Hier biedt zij in 23 gemeentes het meest brede aanbod van Nederland: een ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuizen, zorghotel, kraamzorg en alle mogelijke vormen van thuiszorg. Haar brede dienstverlening in gezondheid, wonen, welzijn en zorg wordt geleverd vanuit haar 3 onderdelen: Maasziekenhuis Pantein, Thuiszorg Pantein en Zorgcentra Pantein.

Het plan…

Toen de uitvraag van het ministerie van VWS kwam om ideeën aan te dragen voor een regelarmere opzet van de zorg, dachten ze bij Pantein ‘daar beginnen we liever niet aan’. De last die Zorgcentra Pantein en Thuiszorg Pantein ondervinden van de indicatie heeft echter de doorslag gegeven om toch mee te doen. De aanmeldfunctionaliteit van het CIZ wordt als een zware ballast ervaren. De wijkverpleegkundige en de cliënt worden beiden belast met administratieve taken, die volgens Pantein niet in verhouding staan tot de verleende zorg. Zeker in geval van incidentele kortdurende zorg en preventie. Hiervoor ziet Pantein graag dat de aard, inhoud en omvang van de zorg door de zorgcoördinator (wijkverpleegkundige) wordt vastgesteld. En dat er geleverd wordt overeenkomstig deze plannen.

Zorg? Zo geregeld!

Het experiment, dat de naam ‘Zorg? Zo geregeld!’ heeft meegekregen, moet deze ervaren last sterk verminderen en de resterende administratie versimpelen. In dit experiment stelt dus de zorgcoördinator de indicatie voor alle nieuwe cliënten, naar verwachting 500 in het eerste jaar. Hiervan wordt alleen een regelarme melding verstuurd aan het CIZ. Tegelijkertijd met de indicatie wordt ook een zorgplan samen met de cliënt opgesteld. Hierin worden direct de zorgbehoefte en de afspraken vastgelegd en dit dient als basis voor het leveren van de zorg. In de traditionele situatie, waarin het CIZ indiceerde, bleek vaak uit de intake dat de aangevraagde en verkregen indicatie niet passend was: de thuissituatie was toch anders dan verwacht. Dan moest de indicatie weer aangepast worden. Dubbel werk, veel tijd en frustratie was het gevolg.

Erik Valstar

Foto: Erik Valstar, directeur Thuiszorg Pantein

In 6 gemeentes (Bernheze, Cuijk, Grave, Landerd, Maasdonk en Veghel) is Pantein met ‘Zorg? Zo geregeld!’ gestart in 2013. De andere gemeenten dienden als referentiegroep. Erik Valstar, directeur Thuiszorg Pantein: 'We wilden graag met referentiegroepen werken, zodat we aan konden tonen wat de effecten van het experiment zijn.'

Goed geregeld?

'We zagen bij de verpleegkundigen het besef ontstaan dat zij een verantwoordelijkheid hebben bij het indiceren en dus beoordelen of een zorgvraag daadwerkelijk nodig is. Het bewustzijn dat zij medeverantwoordelijk zijn voor het maatschappelijke budget voor de zorg zag je groeien', zegt Conny van der Eerden, manager verpleging en verzorging. De grote winst van het experiment is dat er een grote aanspraak gemaakt wordt op het vakmanschap van de verpleegkundigen (zorgcoördinatoren). Zij voelen dat en ontwikkelen vertrouwen. Vanuit deze verantwoordelijkheid gaan zij beter de dialoog aan met de cliënt over passende zorg. De dialoog met de cliënt leidt tot veel minder verstoringen in het zorgproces, de zorg wordt veel reëler ingeschat en iedereen begrijpt veel beter waarom iets gebeurt.

Conny van Eerden      Paula van Westerhoven

Foto's: Conny van der Eerden, manager verpleging en verzorging en Paula van Westerhoven, manager verpleging en verzorging thuiszorg

In het begin is het zelf bepalen van de zorgbehoefte best lastig geweest. 'De indicatie vanuit het CIZ geeft wel een duidelijk kader, van dit is het maximale wat je mag doen', zegt Paula van Westerhoven, manager verpleging en verzorging thuiszorg. De verpleegkundigen ervaren hun nieuwe verantwoordelijkheid duidelijk. Samen met het gegroeide verantwoordelijkheidsgevoel, kwam ook een groei van administratieve handelingen die verricht moesten worden bij de intake om de melding bij het CIZ te kunnen doen. Het verkrijgen, vastleggen en controleren van deze gegevens kost even tijd. Tegelijkertijd met het zelf indiceren zijn ook de iPads geïntroduceerd. Ideaal, het zorgplan kan gelijk bij de cliënt gemaakt worden en alles kan ook gelijk doorgestuurd worden aan het CIZ.

Door de inzet van iPads gaat bijna geen tijd verloren aan het moeten verwerken van meer gegevens. Het heeft dus geen negatief effect op de doelmatigheid. Dit is mooi, want doelmatigheidswinst was juist 1 van de doelstellingen van dit experiment. Wanneer de doelmatigheid binnen de experimentgemeenten vergeleken wordt met die van de referentiegroepen, dan is een stijging van de doelmatigheid te zien van tussen de 6 en 11 %. De verpleegkundigen besteden dus significant meer van hun beschikbare tijd aan cliënten. Hiermee worden in dezelfde beschikbare tijd meer cliënten verzorgd. Want tegelijkertijd is een reductie van het zorgvolume per klant van gemiddelde 6,4% gerealiseerd. Over de gehele duur van in zorg zijn worden minder uren ingezet, ondanks dat te zien is dat de doorlooptijd van cliënten wel langer is geworden.

Een deel van de doelmatigheidswinst komt door de tijdsafname (tijd die anders besteed moest worden aan administratieve zaken). Vooral het niet meer hoeven herindiceren via het CIZ is een van de belangrijke taken die wegvallen. Het andere deel van deze winst komt doordat de zorgcoördinator bij het invullen van de zorgbehoefte ook veel meer kijkt naar de omgeving van de klant en hun mogelijkheden om ondersteuning te bieden.

De missie van Pantein is: ‘Pantein wil maatwerk bieden aan iedereen met een vraag op het gebied van gezondheid, wonen, welzijn en zorg’. De met dit experiment verkregen regelvrijheid draagt bij het kunnen leveren van maatwerk. Komt dit ook terug in de klanttevredenheid? Jazeker, deze is tijdens het experiment gegroeid.

Helaas is het Pantein en het zorgkantoor niet gelukt om het berichtenverkeer naar ieders genoegen te verminderen. Het zorgkantoor verwachtte van Pantein dat zij, om moverende redenen, gewoon de AZR bleven vullen. Een deel van de verwachte verlichting van de administratie is hierdoor onrealiseerbaar gebleken. Maar zo zegt Erik Valstar: 'Je moet het niet hebben van die paar uur administratie. Het vertrouwen in het vakmanschap van de (wijk)verpleegkundige én de daling van het zorgvolume, dat zijn de winsten van dit experiment.'

Verlengen of niet?

Eind 2013 kwam het onderwerp ‘verlenging’ aan de orde. Net als bij andere deelnemers werd ook aan Pantein de vraag voorgelegd of ze nog een jaar door wilden gaan. Pantein zag mogelijkheden, door de inmiddels bekende positieve resultaten van het experiment voor de (wijk)verpleegkundige, om door te gaan. Het zorgkantoor wilde liever een andere invulling aan het project geven. Zij wilde de indicatie toch liever via het CIZ geobjectiveerd zien. Het zorgkantoor miste onafhankelijkheid in dat proces, ondanks maatregelen binnen Pantein om een interne toetsing van de gestelde indicaties in te regelen. Het idee van het zorgkantoor was om binnen de indicatie, die door het CIZ getoetst en afgegeven wordt, wel uit te gaan van ‘zorgplan = realisatie’. De indicatie wordt aangevraagd op basis van de zorgvraag. Nadat het indicatiebesluit is ontvangen, vormt deze de basis voor het zorgplan. Op deze manier heeft het zorgkantoor voldoende zekerheid over de juistheid van het zorgplan.

verpleegkundige bij cliënt thuis

Zorgplan = realisatie

Het verschil tussen ‘zorgplan = realisatie’ en ‘Zorg? Zo geregeld!’ is dus enkel dat de indicatie officieel vanuit het CIZ wordt afgegeven, maar wel op basis van het zorgplan. Het CIZ geeft weer een kader, een maximum, aan wat aan zorg geleverd mag worden. Dit brengt impliciet ook met zich mee, dat wanneer deze (tijdelijk) niet toereikend is, een herindicatie aangevraagd moet worden. Er is wel afgesproken dat het CIZ de herindicatieaanvraag gelijk om zet in een indicatiebesluit. 

'Weer herindicaties moeten aanvragen, dat is het grootste verlies van dit experiment ten opzichte van het vorige. Het gebeurt namelijk veel', zegt Conny van der Eerden. 'Daarnaast kom je weer aan de professie van de (wijk)verpleegkundigen. Zij moeten weer aan anderen vragen of wat zij denken dat goed is, meer zorg, ook echt goed is. En dan ook nog eens aan iemand achter een bureau.' Het kunnen bieden van maatwerk aan hun klanten komt hiermee voor Pantein deels in het geding, doordat de indicatiestelling weer door het CIZ gebeurt. De indicaties van het CIZ houden namelijk weinig rekening met hele logische schommelingen in de mate van zorgverlening. 'In het begin wordt soms de zorg hoog ingezet. Dan staat vaak het water al aan de lippen van onze cliënten en hun omgeving. Of zit de klant nog in de acute fase van een klacht. Door de kortdurende hoge inzet van zorg kalmeert de situatie snel en kan ook heel snel met de afbouw van zorg begonnen worden. Ook zijn de mogelijkheden van de mantel ingeschat, waardoor ook deze zo doelmatig mogelijk ingezet kan worden', zegt Paula van Westerhoven. Deze aanpak heeft in het eerste experiment bewezen een afname van het zorgvolume, totaal ingezette uren per cliënt, te realiseren.

Vakmanschap

De gemene deler tussen ‘Zorg? Zo geregeld?’ en ‘zorgplan = realisatie’ is het appèl dat gedaan wordt op het vakmanschap, de deskundigheid, van de (wijk)verpleegkundige. Hier zijn de (wijk)verpleegkundigen erg enthousiast over. Erik Valstar: 'De (wijk)verpleegkundigen zijn zo enthousiast, zo vol vuur. Zo had ik het zelf niet kunnen verzinnen.'

Vanuit dit vakmanschap is een systematiek ontstaan waarin de zorgcoördinator met de cliënt de zorgvraag bepaalt, afspraken maakt en zo een zorgarrangement vormt. Dit zorgarrangement wordt getekend door de cliënt. Dit is ontstaan in ‘Zorg? Zo geregeld!’ en heeft gelukkig zijn doorgang gehad in ‘zorgplan = realisatie’. Ter bepaling van de zorgvraag levert niet alleen het gesprek met de cliënt input op; ook de huisarts, dan wel artsen uit het ziekenhuis, hebben hieraan voorafgaand een warme overdracht richting de zorgcoördinator. Ook vanuit hen wordt steeds vaker aanspraak gedaan op de deskundigheid van de (wijk)verpleegkundigen. 'We zien ook dat huisartsen en ziekenhuizen hun vragen steeds meer direct bij de zorgcoördinatoren neerleggen. Huisartsen bellen ook steeds vaker op de rechtstreekse telefoonnummers van de zorgcoördinatoren', zegt Paula van Westerhoven. Conny van der Eerden: 'Laatst hoorde ik een verpleegkundige zelfs tegen een huisarts zeggen ‘is dit wel nodig, wat u allemaal aan zorg wilt inzetten?’. Dat is toch mooi!'

Vertrouwen in de toekomst

Conny van der Eerden: 'De intake kunnen en mogen doen is voor de zorgcoördinatoren echt de jus van het werk gebleken.' 'We hopen dan ook met zijn allen dat de indicatiestelling door het CIZ ooit wordt losgelaten. Dat er voldoende vertrouwen in zorginstellingen en professionals ontstaat, dat het CIZ echt een toetsingsorgaan wordt', zegt Paula van Westerhoven. Beide experimenten hebben bewezen dat vertrouwen op de deskundigheid van de professionals leidt tot een daling in het zorgvolume.

Een spanningsveld tussen de maatschappelijke verantwoordelijkheid en de wensen van de cliënt blijft altijd bestaan. Zeker in de komende jaren, waarin een ieder in dat spectrum moet wennen aan het verdwijnen van de claimcultuur. Vertrouwen in de deskundigheid van de professionals kan hieraan het hoofd bieden. 'Soms zien we de balans doorslaan naar de wensen van de klant', zegt Conny van der Eerden. 'Maar dat neemt ook snel weer af. We zien veel correcties hierop vanzelf binnen de teams ontstaan. Collega’s spreken elkaar aan, bijvoorbeeld naar aanleiding van het zorgplan, waarin alle geplande zorg moet worden verantwoord.'

Vertrouwen geven moet echter niet leiden tot verafgoden. 'Ik krijg soms buikpijn als ik iemand, naar aanleiding van de op stapel staande veranderingen, hoor zeggen: Dan komt de wijkverpleegkundige en die lost alles op in de wijken’, zegt Paula van Westerhoven. Om de wijkverpleegkundige ook daadwerkelijk de verbinding te kunnen laten maken tussen de AWBZ en de Wmo, hebben zij nog aanvullende opleidingen nodig op het gebied van welzijn. Conny van der Eerden: 'Ik hoop dan ook dat de allerheiligheid van de wijkverpleegkundige af gaat, want zij zijn er (nog) niet in de getalen die straks nodig gaan zijn.'

verpleegkundige helpt mevrouw in bed

Toekomstwensen

Vanuit het hebben van vertrouwen in de professional wil Erik Valstar nog een stapje verder gaan. 'We willen nu ook gaan stoppen met de minutenregistratie. Dat gaat écht administratieve lastenverlichting opleveren. Dan maken we het zorgplan naast de basis voor de realisatie, ook de basis voor de facturatie, waaraan dan ook de eigen bijdrage gekoppeld wordt. Dit kan, want de cliënt ondertekent ook nu al het zorgplan als zijnde de afspraken over de te verlenen zorg.'

Naast (of vooral door) de bureaucratie die door externe stakeholders wordt opgelegd, zijn intern ook regels ontstaan. Conny van der Eerden: 'Intern waren en zijn we dus ook niet regelarm. Dit wordt door deze experimenten wel blootgelegd en het werkt stimulerend om na te denken over minder regels.' Deels is Pantein dus intern niet regelarm om aan alle verantwoordingsverplichtingen te kunnen voldoen. 'Hierover gaan we nu ook in gesprek', zegt Paula van Westerhoven. Nu en in de toekomst blijft Pantein kritisch kijken naar de eigen processen, regels en procedures. Dit om de interne bureaucratie aan te pakken. Paula van Westerhoven: 'We hebben dan ook gezegd: Nee, we gaan niet meer verder optuigen. We gaan terug naar waarom is het niet goed gegaan en gaan dat aanpakken'.

Na het ontstaan en inbedden van het interne bewustzijn dat dingen regelarmer kunnen en moeten, is het nu de beurt aan het regelarmer maken van de relaties met externe partijen. 'De belangen zijn daar veel groter dan dit experiment', zegt Conny van der Eerden. En hoe groter de belangen, hoe moeilijker het wordt om regelarm te kunnen werken. De seinen staan dan ook nog (lang) niet op groen. Nieuwe trends neigen ook naar meer controle en verantwoording, bijvoorbeeld in geval van de accountants of de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dit zou juist weer leiden tot meer bureaucratie voor de zorginstellingen. 'Het experiment regelarm werken staat enorm onder druk door de eisen van externen, bijvoorbeeld de Inspectie. We staan nu voor een keuze om verder te bureaucratiseren, dan wel door te gaan met regelarm werken. Het lijkt erop dat de keuze op de bureaucratie is gevallen', aldus Erik Valstar, 'maar wij blijven optimistisch en blijven ons inzetten voor betere zorg met minder regels'.

Leidt dit experiment tot toekomstbestendige zorg?

Volgens Pantein laten beide experimenten, ‘Zorg? Zo geregeld!’ meer dan ‘zorgplan = realisatie’, een daling van het zorgvolume zien en een stijging van de doelmatigheid. Dit zijn dé ingrediënten voor een toekomstbestendige zorg, waarin meer zorg geleverd moet worden met minder middelen. Maar er is meer nodig dan alleen deze 2 ingrediënten om de zorg toekomstbestendig te maken. Vanaf 2015 ontstaat namelijk weer een nieuwe orde. Een orde die wordt gedomineerd door zorgverzekeraars en gemeenten. Deze orde wordt op dit moment georganiseerd en hierbij kan en moet rekening gehouden worden met de geleerde lessen uit de regelarme experimenten. Eén van de kritieke voorwaarden is een goede relatie en begrip van elkaars belangen en standpunten. Een goede verstandhouding tussen de ketenpartners en dialoog over regelarme kansen maakt dat het lijntje niet breekt. Maar het is wel een fragiel evenwicht en telkens zoeken naar vormen van samenwerking die voor alle partijen acceptabel is en winst oplevert voor de hele keten. Daarbij blijft de administratieve last van verantwoorden en de professionele vrijheid van de zorgverlener een heikel punt, ondanks ervaringen dat dit juist wel leidt tot doelmatige zorg. Wanneer de verbinding met welzijn (Wmo) gemaakt kan worden en de gevraagde verantwoordingen door externe stakeholders anders ingericht kunnen worden, wordt de zorg pas echt toekomstbestendig.

Dossier(s)

Tags

In voor zorg-deelnemer

In voor zorg! is een programma van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, en Vilans, Kenniscentrum voor langdurige zorg